16 Dic El tratamiento quirúrgico de la disfunción eréctil
Cirugía Arterial
El síndrome de Leriche, con claudicación intermitente e impotencia sexual masculina por oclusión de la bifurcación aórtica, es la causa más antiguamente conocida de impotencia de orígen arterial.
Las lesiones arteriales que más frecuentemente llevan a disfunción eréctil son obstrucciones ateromatosas por debajo de las arterias pudendas. Más raramente vemos lesiones displásicas, traumáticas, infecciosas o iatrogénicas.
En 1974, Michal descubre el síndrome de robo pélvico del flujo sanguíneo hacia nalga y muslo durante el acto sexual.
Indicaciones
Son candidatos a cirugía de revascularización peneana los pacientes portadores de insuficiencia arterial diagnosticados por Doppler (IPB menor de 0,75) previamente topografiada por arteriografía selectiva.
Ante obstrucción del eje aórto-iliaco-hipogástrico puede recurrirse a técnicas de revascularización directa o angioplastia.
La arterialización del pene es motivo de contoversias desde 1973, en que Michal anastomosa la arteria epigástrica directamente al cuerpo cavernoso, con resultados poco alentadores.
Actualmente todas estas técnicas se realizan sólo en pacientes seleccionados prefiriéndose el by pass desde la arteria epigástrica a la vena previamente deválvulada, por ser un vaso de más fácil abordaje y mayor calibre que las arterias peneanas, habitualmente comprometidas.
Generalmente se interpone arteria mamaria bovina liofilizada entre la arteria epigástrica y la vena dorsal profunda, siendo el injerto termino-terminal.
Cirugía de fuga venosa por disfunción veno oclusiva
Siguiendo a Tom Lue, clasificamos las disfunciones veno oclusivas en 5 categorías:
Resultado de excesivo número de venas dilatadas (frecuentemente impotencia primaria).
Inadecuada compliance de la túnica albugínea con mal bloqueo (oclusión venosa) de venas emisarias.
Pérdida de la distensibilidad de la musculatura lisa de los cuerpos cavernosos por enfermedad de Peyronie, cicatrices fibróticas o degeneración elástica.
Déficit de relajamiento de la musculatura lisa de los cuerpos cavernosos por inadecuada liberación de neurotransmisores (causas psicológicas, disfunciones neurológicas, grandes fumadores).
Por comunicación anómala entre cuerpo cavernoso y esponjoso.
Los tipos 1 y 5 responderán bien a la cirugía reconstructiva. En los restantes casos los resultados son menos alentadores.
Las técnicas quirúrgicas son variadas, y todas persiguen la ligadura radical de las vías de drenaje del pene. Según el abordaje distinguimos la técnica de Wespes, la técnica de Tom Lue, técnicas de bloqueo prepúbico, retropúbico y crural, así también como las técnicas combinadas descritas por Tullii y Degni.
Indicaciones.
Son candidatos a esta cirugía los pacientes con diagnóstico de fuga venosa mediante cavernosometría, que durante el test de erección farmacoinducida no lograron mantener erección con capacidad de penetrar, con el escape previamente topografiado por cavernosografía, sin patología arterial (IPB mayor de 0,75) ni neurológica, preferentemente no diabéticos.
Los mejores resultados se obtienen con el bloqueo radical de la vena dorsal profunda, venas crurales y cavernosas. El correcto manejo diagnóstico del paciente a ser sometido a una cirugía reconstructiva (arterial, venosa o mixta) es fundamental.
Frecuentemente se asocian malos resultados quirúrgicos con áreas de fibrosis localizadas (enfermedad de Peyronie) o patología neurológica que pasaron desapercibidas durante la fase diagnóstica.
Cirugía de Implante de Prótesis Peneana
Las prótesis son dispositivos que se colocan quirúrgicamente dentro del pene con el objetivo de producir erección suficiente para la penetración.
Indicaciones
Son candidatos a esta cirugía los portadores de enfermedad neurológica pelviana, con compromiso eréctil, impotentes de causa vascular severa o con mala respuesta a la cirugía conservadora, las impotencias causadas por fibrosis de los cuerpos cavernosos y todo paciente que se niegue a realizar tratamiento clínico con fármacos vasoactivos y/o autoaplicaciones o que habiéndolos realizado no hayan colmado sus expectativas.
La técnica quirúrgica depende del tipo de prótesis, y consiste esquemáticamente en el abordaje del cuerpo cavernoso y colocación de los dispositivos, pudiendo ser realizada con anestesia peridural, anestesia general y, a veces, con anestesia local.
Tipos de prótesis
Existen diferentes tipos, básicamente las podemos clasificar en hidráulicas y no hidráulicas.
Las prótesis hidráulicas obtienen la erección por el bombeo de líquido desde un reservatorio hacia dos cilindros inflables colocados en el interior de los cuerpos cavernosos.
Luego de culminada la relación sexual por medio del vaciado de estos cilindros se consigue el estado de flacidez peneana.
Las prótesis hidráulicas pueden tener diferentes cantidades de componentes, las más utilizadas son las siguientes:
A) Monopiezas
Prótesis Monopiezas
Las prótesis hidraúlicas monopiezas son aquellas donde todo el mecanismo está incluido en una sola pieza, el cilindro intracavernoso que alberga el reservatorio de líquido y las válvulas que permiten el llenado y vaciado.
B) De Dos Piezas
Prótesis de 2 piezas
Prótesis de 2 piezas
Además de los cilindros que van colocados en el interior de los cuerpos cavernosos, tenemos una segunda pieza que funciona simultáneamente como válvula de bombeo y reservatorio de líquido, y las conexiones que unen ambos dispositivos. Esta válvula-reservorio se coloca dentro de la bolsa escrotal.
C) De tres Piezas
En éstas se encuentran separados los dispositivos de bombeo y reservorio, además de los cilindros intracavernosos, y cuya colocación se realiza según el esquema detallado abajo.
Implante de prótesis de 3 piezas
El esquema muestra el implante de prótesis peneana hidraúlica de tres piezas y su ubicación anatómica.
- En el interior de los cuerpos cavernosos se colocan los cilindros autoinflables.
- En la bolsa escrotal se ubica el dispositivo de bombeo (que permite el pasaje del estado de flacidez al de erección y viceversa).
- En la región retropúbica -supravesical- se encuentra el reservorio de líquido.
- En punteado se muestran el pene y la prótesis en flacidez.
Las prótesis no hidráulicas más utilizadas poseen un núcleo central de metales trenzados (oro, plata, acero, etc.) que le proporcionarán la rigidez necesaria para la penetración y la maleabilidad para doblarlas y acomodar así el pene antes y después del acto sexual.
En la foto de la izquierda se advierte el eje metálico de plata y su cubierta
– que ha sido seccionada – de silicona de grado médico.
El tratamiento quirúrgico es fundamentalmente algo a lo que se acude tras haber agotado tratamientos alternativos: ver información sobre tratamiento médico de la disfunción eréctil: https://www.androclinica.com/1005-tratamiento-de-la-impotencia
