La erección y la disfunción eréctil (Impotencia)

17 Ago La erección y la disfunción eréctil (Impotencia)

Posted at 01:16h in Clínica, Temas centrales by agustinaboveri

Introducción

Definimos la disfunción eréctil, término mas utilizado actualmente que impotencia como la imposibilidad del hombre para obtener y/o mantener una erección con capacidad de penetrar.

Historia

La más antigua referencia que posee la humanidad sobre la erección se remonta a relieves egipcios que muestran al dios Min fálico (XIII dinastía) portando una erección permanente.

Cuenta la leyenda que habiendo partido los dioses a la guerra dejaron imprudentemente sus esposas en custodia al dios Min y al regreso las encontraron encintas.

Como venganza le amputaron el brazo derecho, como muestran los bajorrelieves de la época.

Aristóteles (389-322 AC) intentó explicar el fenómeno eréctil mediante cartílagos y tendones que permitían al órgano extenderse y acortarse.

En el siglo XVI comienzan la investigaciones en cadáveres con el anatomista Varolio que hace las primeras descripciones de un músculo “erector”, el bulbo cavernoso.

Posteriormente se llega a provocar la erección en cadáveres frescos inyectando líquido a presión en determinadas arterias.

Los estudios experimentales en animales vivos y su comparación con el ser humano fueron dilucidando el mecanismo productor de la erección.

En 1980, el médico francés Ronald Virag, descubre el efecto de la papaverina, sustancia derivada del opio que inyectada dentro del pene, produce erección firme y a veces prolongada.

Se abre así una nueva época de progresos en la investigación de los mecanismos eréctiles y nace el concepto de erección farmacoinducida, esto es una respuesta eréctil provocada por fármacos.

Dos príncipes adoran al Dios Min Fálico, con su brazo derecho

amputado y una erección permanente

Anatomía e histología del pene

Anatomía

El tejido eréctil del pene está contenido en dos estructuras distintas, los cuerpos cavernosos, que forman el dorso y los lados del pene, y el cuerpo esponjoso que forma la porción ventral y se continúa con el glande.

Microscópicamente ambas estructuras contienen numerosos espacios lacunares, separados por trabéculas de músculo liso y recubiertos por células endoteliales.

Estos espacios lacunares serán mayores y presentan mayor cantidad de músculo liso en los cuerpos cavernosos que en el cuerpo esponjoso.

Una poderosa capa de contención, llamada túnica albugínea reviste los cuerpos cavernosos y el cuerpo esponjoso.

Una membrana única denominada fascia de Buck o fascia profunda se encuentra superficialmente a ellos.

Anatomía del pene

1. Vena dorsal superficial.

2. Fascia de Colles.

3. Fascia de Buck.

4. Vena dorsal profunda.

5. Arterias dorsales del pene.

6. Piel

Entre la fascia de Buck (profunda) y la piel, se situa la fascia superficial del pene o fascia de Colles, constituida por tejido conectivo laxo, y algunas fibras musculares lisas. Entre la piel y estas fascias se situan los vasos y nervios peneanos.

Irrigación Arterial

Izquierda:

1. Arteria hipogástrica

2. Arteria pudenda interna

3. Arteria cavernosa

4. Arteria peneana

5. Arteria bulbouretral

6. Arteria dorsal

Derecha:

2. Arteria pudenda interna

3. Arteria peneana

4. Arteria bulbouretral

5. Arteria bulbouretral

6. Arteria cavernosa

7. Arteria dorsal

El aporte arterial esta dado por la arteria pudenda, rama terminal de la arteria hipogástrica, de la cual surgen las arterias peneanas, bulbouretrales, dorsales del pene y arterias cavernosas (o profundas).

Las arterias dorsales irrigan piel y glande, mientras que las arterias cavernosas terminan por medio de las helicinas directamente en el interior de los espacios lacunares de los cuerpos cavernosos, siendo las principales responsables por la erección.

Drenaje Venoso

Se realiza por medio de tres sistemas:

1. Sistema Venoso Superficial

Está ubicado por encima de la fascia profunda y constituido por la vena dorsal superficial y sus ramas. Es responsable por el drenaje de la piel, terminando habitualmente en la vena safena interna.

2. Sistema Venoso Intermediario o de la Vena Dorsal Profunda

Relaciones del sistema venoso con vejiga, próstata y hueso pubiano.

1. Vena dorsal profunda

2. Plexo periprostático o de Santorini

3. Vena pudenda interna

4. Vena hipogástrica

Se encuentra localizado entre la fascia de Buck y la túnica albugínea. Comprende la vena dorsal profunda, venas circunflejas y emisarias.

Drena la sangre del glande, cuerpo esponjoso y parte distal de los cuerpos cavernosos, terminando en el plexo periprostático o de Santorini.

3. Sistema Venoso Profundo

Localizado por debajo de la túnica albugínea, formado por las venas cavernosas y crurales.Drena el sector proximal de los cuerpos cavernosos, terminando en el plexo pudendo interno.Debemos recordar que la anatomía de la red venoso es compleja y controversa, además de no padronizada, con gran número de comunicaciones, inconstantes y anárquicas entre los tres sectores.

Inervación

La inervación peneana deriva de los sistemas somático y autonómico (simpático y parasimpático).

La inervación somática esta dada por los nervios dorsales del pene, rama de los nervios pudendos, cuyas células centrales se sitúan en la porción S2 – S4 medular y llevan fibras sensoriales que se distribuyen por piel y glande.

Los nervios cavernosos son autónomos con fibras parasimpáticas cuyo estímulo produce vasodilatación arterial, y fibras simpáticas, responsables de vasoconstricción. Inervan cuerpos cavernosos y cuerpo esponjoso, teniendo papel preponderante en la erección.

Los neurotransmisores involucrados incluyen acetilcolina para los nervios colinérgicos, noradrenalina para los adrenérgicos, acetilcolinesterasa, polipéptido vasoactivo intestinal (VIP) y neuropéptido Y, entre otros.

Histología

Cortes histológicos de Cuerpos Cavernosos

Corte histológico de cuerpo cavernoso normal.

Obsérvese músculo liso y células endoteliales en medio de una malla de fibras elásticas y colágenas. (tinción H. y E.) x 400

Corte histológico de cuerpo cavernoso en el que se ve sustitución del tejido cavernoso normal por áreas de hialinización y fibrosis.

Paciente de 30 años de edad.

(tinción H. y E.) x 400

Corte histológico de cuerpo cavernoso en el que se ve hialinización y fibrosis intracavernosa importante, frecuentes en el envejecimiento.

Paciente de 70 años de edad.

(tinción H. y E.) x 400

Arterias peneanas y sus ramas colaterales

a-c. Arterias normales

a. Arteria dorsal, hombre de 39 años de edad

Tinción para tejido elástico (Weigert) x 80.

b. Arteria dorsal, hombre de 26 años de edad.

Tinción para tejido elástico (Weigert) x 120.

c. Arteria dorsal, hombre de 45 años de edad. (Ladewig) x 80.

d-f. 3 arterias peneanas más o menos severamente afectadas por arterioesclerosis.

d. Rama de la arteria profunda, hombre de 22 años de edad. (Azan) x 80.

La mitad inferior de la circunferencia parece relativamente normal. La mitad superior muestra serios signos de esclerosis y destrucción tisular. Paciente con serios problemas de erección.

e. Arteria dorsal, hombre de 26 años de edad. (Azan) x 140.

A nivel de la túnica media, el músculo liso se encuentra muy reducido predominando el tejido fibro-colágeno. Paciente con graves problemas de erección.

f. Arteria dorsal, hombre de 36 años de edad. (Ladewig) x 80.

La luz arterial está reducida a un mínimo calibre por una severa proliferación de la íntima.

Venas peneanas y sus ramas colaterales

a-c. Venas peneanas normales con una capa muscular en cantidad normal (espesor abundante).

a. Vena dorsal superficial, hombre de 47 años de edad. (H. y E.) x 80.

En la luz venosa puede ser vista una válvula.

b. Vena dorsal profunda, hombre de 24 años de edad. (Weigert) x 120.

c. Vena dorsal superficial, hombre de 37 años de edad. (Ladewig) x 80.

d-f. Venas peneanas con diferentes grados de esclerosis.

d. Vena dorsal superficial, hombre de 26 años de edad. (Goldner) x 70.

Capa media con señales de esclerosis. Sin problemas de erección.

e. Vena dorsal superficial, hombre de 34 años de edad. (Goldner) x 80.

La media es fuertemente esclerótica. Paciente con serios problemas de erección.

f. Vena dorsal superficial, hombre de 33 años de edad. (Goldner) x 80.

Tanto la pared venosa como la valva visible en la luz son completamente escleróticas. Paciente con serios problemas de erección.

Trabéculas del cuerpo cavernoso peneano

a-c. Normal

d-f. Relativamente deteriorados

a-b. Imágenes similares de trabéculas con cantidades iguales de tejido muscular liso y tejido colágeno. (Goldner) x 120.

Sujetos sin problemas de erección

a. hombre de 47 años de edad.

b. hombre de 37 años de edad.

c. Trabécula intracavernosa, donde la cantidad de tejido muscular es mayor que la de tejido colágeno. (Ladewig) x 120.

Hombre de 44 años de edad, sin problemas de erección.

d. Imágen muy importante porque muestra las manifestaciones más tempranas del deterioro del músculo liso trabecular, visto con la edad: las células del tejido muscular liso son altamente hipetrópicas. (Goldner) x 120.

Hombre de 48 años de edad.

e. La morfología normal ya no es reconocible. El tejido normal está casi completamente sustituído por tejido colágeno, dentro del cual se ven algunas células musculares lisas, incapaces de contraerse. (Goldner) x 120.

Hombre de 23 años de edad. Impotencia.

f. La morfología normal no es reconocible. Una marcada metaplasia cartilaginosa puede ser apreciada, la que explica la total impotencia de este paciente de 53 años de edad. (Goldner) x 120.

Cuerpos cavernosos y esponjosos

Vista total de los cuerpos cavernosos (a, b) y cuerpo esponjoso (c, d).

Tinción con método de Ladewig (a, c) y tinción para tejido elástico (b, d) x 60.

Las cavernas están vacías en a y llenas de sangre en c.

El material elástico es más abundante en el cuerpo esponjoso (d) que en el cuerpo cavernoso(b).

El pene abundantemente inervado

Alrededor de la albugínea se observan numerosos troncos en este corte (a – b) conteniendo fibras sensoriales y viseromotoras dirigidos a la musculatura lisa de las diferentes estructuras peneanas (arterias, arteriolas, venas, músculo liso, esfínteres, etc.).

c, d. fibras sensoriales terminando en un corpúsculo de Paccini.

a,b y d. (Goldner)

a. x 60; b. x 90; c,d. x 120.

Arteria dorsal del pene normal

a. Tinción de Ladewig.

b. Tinción de Orceína mostrando fibras elásticas.

c. Vena dorsal del pene normal, rica en tejido muscular (técnica de Ladewig).

d. Ramas colaterales de una arteria dorsal normal y vena profunda teñidas con el método de Ladewig.

Fisiología de la erección

La erección es un fenómeno neurohemodinámico y hormonal.
Para que ocurra es necesaria la integridad psíquica y orgánica, estando en juego los sistemas nervioso, vascular, endócrino, urológico así como el estado general del individuo, pudiendo verse alterada por causa de fármacos, drogas o tóxicos como el alcohol y el tabaco.
La erección se inicia por un estímulo psíquico y una respuesta neurológica, que mediará una serie de cambios vasculares.

Fases de la Erección

Flacidez

Estado de contractura del musculo liso del cuerpo cavernoso con alta resistencia a la entrada de sangre arterial. Predominio del tono adrenérgico con liberación de noradrenalina que mantiene esta fase. El pene recibe sangre solo para nutrirse (flujo de 1 a 4 ml/min, cada l00g de tejido).

Latencia

Luego del estímulo neural parasimpático disminuye la resistencia vascular al flujo de sangre peneano, acetilcolina dependiente y quizás en relación también con el VIP, con relajamiento del musculo liso del cuerpo cavernoso, vasodilatación arterial con disminución transitoria de la presión intracavernosa (PIC) y aumento del flujo sanguíneo que supera hasta 30 veces el valor de reposo.

Tumescencia

El aumento del flujo sanguíneo local permite lograr altas presiones intracavernosas que llegan casi a anular el pasaje de sangre a través de la arteria cavernosa.

Erección plena

La PIC prácticamente se iguala a la presión sistólica y la erección se mantiene por pequeñas entradas de sangre
Se supone que existe además un sistema de bloqueo venoso que colabora en mantener elevada la presión en el interior del cuerpo cavernoso.
Ese mecanismo estaría dado por la oclusión mecánica de las venas emisarias a nivel del ostium de salida en la túnica albugínea.

Rigidez total

Dada por la contracción de los músculos bulbocavernosos e isquiocavernosos, que eleva la PIC a niveles muy superiores (participación perineal somática).
La rigidez intensa pre-eyaculatoria se alcanza en esta fase. El flujo de entrada sanguíneo es pequeño al igual que el flujo de drenaje, apenas para que exista una mínima circulación local sin estancamiento de sangre.
Detumescencia
Post eyaculatorio, con cese del estímulo erótico y aumento del tono adrenérgico o acción de otros mediadores (quizá neuropéptido Y) con contracción activa de la musculatura lisa cavernosa y los espacios lacunares. Se vuelve lentamente a la fase de flaccidez.

Corte transversal que muestra el mecanismo fisiológico de compresión y cierre de las venas responsables del drenaje de los cuerpos cavernosos. Durante el estado de flaccidez (corte de la izquierda), se notan las lagunas vacías y los capilares sinusoidales y venas emisarias -que atraviesan la túnica albugínea- de calibre normal. Durante la erección (corte de la derecha), las lagunas se encuentran llenas de sangre y la compresión de los capilares sinusoidales contra la túnica albugínea distendida, comprime a su vez

a las venas emisarias en su pasaje por la albugínea.

Otros Factores Involucrados en la Erección

Factor Hormonal

Si bien se asocia frecuentemente disfunciones sexuales con alteraciones hormonales, esta relación no es suficientemente conocida.
Sabemos la relación existente entre la disminución de la libido y niveles séricos de testosterona o prolactina, pero la relación hormonas-erección no es clara.
Mientras las erecciones espontáneas nocturnas son suprimidas en ausencia de testosterona, las erecciones inducidas por estímulo visual erótico no se alteran aún en ausencia absoluta de la hormona.
La respuesta eréctil del paciente durante el test de erección no mejora si se le administra testosterona o placebo.
El papel de la prolactina tampoco es claro; la mayoría de los pacientes portadores de hiperprolactinemia tienen problemas generalmente de inapetencia sexual, y en ellos la correción hormonal (frecuentemente asociada con baja de testosterona) mejora principalmente la libido pero no la erección propiamente dicha.

Factor Neurológico – Neurotransmisores

Además de los mediadores ya analizados como la noradrenalina que mantiene el estado de flaccidez y la acetilcolina que facilita la erección, existen otros neurotransmisores no adrenérgicos ni colinérgicos que serían neuroefectores de la erección y actuarían relajando la musculatura lisa de los cuerpos cavernososo además de otras estructuras que facilitan el mantenimiento de la rigidez peneana. Se dividen en dos grupos:
Polipéptidos (VIP, sustancia P, somatostatina, poli-péptido pancreático, neuropéptido Y).
Autacoides (prostaglandinas, prostaciclina, histamina).

Factor Endotelial

Sustancias producidas en el propio endotelio vascular como el óxido nitroso o EDRF (Factor Relajante Derivado del Endoltelio) con acción vasodilatadora y la endotelina con efecto vasoconstrictor sobre las venas (actualmente en estudio).
De la liberación de neurotransmisores y otros moduladores (en orden y cantidad desconocidos) y del juego y participación de los restantes factores aqui analizados dependerá el relajamiento y vasodilatación del músculo liso cavernoso y arterias peneanas con la consiguiente entrada y salida de sangre al interior de los cuerpos cavernosos culminando en una erección normal o no.

Etiología (las causas)

Una amplia variedad de enfermedades están asociadas con impotencia sexual, y en muchos casos se encuentran varios factores en el mismo paciente.
El factos psicológico está siempre presente; como causa, en el paciente psicológico puro (50%) o como consecuencia en los restantes casos.

Impotencia de causa psicológica (50%)
El componente emocional puede deberse a estrés, depresión, ansiedad, temor al fracaso, falta de autoestima, fobia al acto sexual, miedo al embarazo, complejos como el de pene pequeño y de inferioridad, sentimientos de culpa (infidelidad, divorcio, viudez), mala técnica sexual, represión sexual (religión, ortodoxia familiar), entre otras.

Impotencia Orgánica (50%)

Disturbios vasculares (47%)
- Son las más frecuentes causas orgánicas de impotencia.
- El 14% responde a disfunciones arteriales. Alteraciones obstructivas, displásicas o iatrogénicas de las arterias hipogástricas, pudendas o peneanas son frecuentes en fumadores y diabéticos; 10% son pacientes portadores de escape vanoso o fuga venosa, con pérdida de la presión intracavernosa por incompetencia del sistema de drenaje peneano. Por último, el 23% restante corresponde a la coexistencia del factor arterial y venoso (impotencia vascular mixta).
Disturbios neurológicos (28%)
- La diabetes mellitus es la causa más frecuente de neuropatía periférica causante de impotencia, asociándose frecuentemente con arteriopatias y microangiopatía acelerada. Las alteraciones neurológicas del diabético son tanto somáticas como autonómicas.
- En los pacientes urémicos, principalmente los hemodializados, coexiste una neuropatía urémica con alteraciones hormonales importantes (LH, FSH, testosterona). Más raramente se ven lesiones neurológicas en pacientes alcohólicos o portadores de hipovitaminosis, esclerosis multiple, o daño por trauma medular.
Disturbios endócrinos (6%)
- Es dificil establecer el real papel de las alteraciones endócrinas en el hombre impotente. Son frecuentes las alteraciones de la testosterona por hipogonadismo o compromiso del eje hipotálamo-hipofisario.
- En alcohólicos, obesos, o frente a patalogía tiroidea, pueden también existir alteraciones de la proteína transportadora de la testosterona y en el paciente urémico las alteraciones metabólicas, neurológicas y hormonales ya vistas.
Disturbios producidos por traumas o cirugías (9%)
- Traumas del tracto urinario inferior con compromiso de uretra posterior y vejiga presentan frecuentemente impotencia secundaria a la lesión neurológica o arterial. Cirugías radicales urológicas o abdominales, como cáncer de próstata o colon, adenoma de próstata o esfinterectomía pueden también llevar a daño arterial o neurológico importante.
Otras causas orgánicas (10%)
- Propias del cuerpo cavernoso:
  - La más frecuente es la Enfermedad de Peyronie (https://www.androclinica.com/1008-el-desvio-peneano-y-la-enfermedad-de-peyronie) cuya etiopatogenia es la sustitución del tejido fibroelástico eréctil por placas de material hialino – fibrótico con disminución de la capacidad de distención de la túnica albugínea.
- Inducidas por drogas:
  - Una de las causas principales de impotencia en nuestra sociedad es el consumo de medicamentos como antihipertensivos, psicofármacos, antihistamínicos, diuréticos y antilipémicos o el uso de drogas como opiáceos, cocaína, marihuana y fórmulas para adelgazar.
  - El mecanismo de acción es complejo, pudiendo provocar desequilibrios hormonales, principalmente a nivel de testosterona y prolactina, inhibición neurológica, disminución del flujo sanguíneo efectivo a nivel peneano, sedación y otros efectos aún no bien conocidos.
Causales de la impotencia

Historia Clínica

Anamnesis (interrogatorio)

El interrogatorio del paciente con disfunción eréctil no es fácil de obtener y evaluar debido al estado emocional en que llega a la primera consulta y al carácter altamente subjetivo de los datos.
Será difícil precisar el grado de una erección cuando se ha operado una disminución gradual de la misma en el tiempo, además de ser una evaluación puramente individual, no existiendo al menos en la mayoría de los casos, parámetros de comparación con la erección de otros hombres.
Otras veces, los pacientes modifican la información intentando “mejorar” su imagen frente al médico o mezclan realidad y fantasía añorando tener una súper performance, un pene de más tamaño, o una erección excepcional que jamás será obtenida.
Son frecuentes los casos de consulta porque el paciente no consigue tener su segunda o tercera relación de la noche, interpretándose esto como una disminución humillante de su virilidad.
Los motivos de consulta más frecuentes son dificultad para obtener y/ó mantener la erección, y dificultad para penetrar asociada o no a disfunción eyaculatoria.
La eyaculación precoz muchas veces acompaña estos cuadros, ya que el paciente se apresura en llegar al orgasmo “sabiendo” que perderá la erección.
La disminución de la libido suele también acompañar el cuadro por desinterés secundario al temor a fracasar.
Deben investigarse las circunstancias de aparición y evolución de las alteraciones, si son situacionales o permanentes, y su asociación con otras enfermedades y tratamientos concomitantes, tratamientos previamente realizados y sus resultados.
Un inicio progresivo, con años de evolución, dificultades en el total de las tentativas, que ocurre con cualquier pareja, orientará a un problema orgánico, aunque habrá siempre un componente psicológico asociado de mayor o menor grado sea como causa, o consecuencia de la disfunción.
Los antecedentes patológicos son de capital importancia. Los factores de riesgo coronario son aplicables a todo el árbol vascular, incluso las arterias penianas.
La hipertensión arterial, además del daño arterial directo suma el efecto deletéreo de la medicación antihipertensiva (alfametildopa, betabloqueantes, diuréticos, vasodilatadores).
La diabetes con sus múltiples compromisos (neurológico, vascular, endócrino, psicológico, medicamentoso) nos llevará a la búsqueda de componentes orgánicos además del psicológico muy importante en estos frágiles pacientes.
El alcohol, en cantidad excesiva, puede actuar tanto en el período inmediato por inhibición central, inclusive en el bebedor ocasional, como en el alcohólico crónico por medio de una polineuropatía alcohólica o una alteración del sistema nervioso central.
Fumar más de siete cigarrillos por día presenta conocidos efectos vasoconstrictores sobre las arterias peneanas.

Antecedentes de várices, hemorroides, hernias o pie plano pueden orientar a una debilidad de los tejidos conjuntivos con posible disfunción veno-oclusiva asociada (fuga venosa).
Existen patologías como gastritis y úlcera gastroduodenal que además de afectar a pacientes habitualmente estresados y ansiosos, son tratados con fármacos que afectan secundariamente la actividad sexual (cimetidina, ranitidina, metoclopramida, ansiolíticos , etc.) por medio de diferentes mecanismos, entre ellos, el aumento de la prolactina, (hormona del estrés) también aumentada por los antidepresivos tricíclicos.

Examen Físico

Debe ser completo pero dirigido específicamente a la región genital. Evitaremos así, pasar desapercibida una hipertensión arterial, arritmia, disminución de los pulsos distales de miembros inferiores. Debemos prestar especial atención a la distribución del vello pubiano y grasa corporal, como la presencia de ginecomastia, la cual puede orientar a disfunción hormonal.

Los testículos deben ser examinados, interesando su presencia, situación anatómica, consistencia, sensibilidad, presencia de hidrocele o varicocele.

Pene con fimosis puntiforme

A nivel peneano buscaremos al tacto, la presencia de zonas nodulares de mayor consistencia que pueden orientar a la presencia de fibrosis propia de la Enfermedad de Peyronie (https://www.androclinica.com/1008-el-desvio-peneano-y-la-enfermedad-de-peyronie), su presencia nos debe llevar a buscar la contractura retrácil en palma de mano y planta de pies (Enfermedad de Dupuytren).

Los reflejos cremasterianos y bulbocavernoso podrán evaluar groseramente la función neurológica.
El tacto rectal debe ser practicado a todo paciente mayor de 40 años o portador de sintomatología prostática.

Estudios Paraclínicos

Luego de la primera consulta, que incluye la anamnesis (interrogatorio), examen físico y evaluación psicológica puede ser necesaria la realización de uno o varios de los siguientes exámenes complementarios, con el fin de llegar al correcto diagnóstico del problema.

Bajo el nombre de cada estudio encontrará el enlace correspondiente al tema, con explicación del procedimiento, la preparación para poder realizarlo, y más descripción sobre el mismo:

Test de erección farmacoinducida:

https://www.androclinica.com/1014-test-de-ereccion-farmacoinducida

Ecodoppler color peneano (Duplex Scanning) + test de erección:

https://www.androclinica.com/1015-ecodoppler-color-duplex-scanning-test-de-

ereccion

Estudios de laboratorio:

https://www.androclinica.com/1030-estudios-de-laboratorio

Test de RigiScan®:

https://www.androclinica.com/1016-test-de-rigiscan

Test de monitorización de las erecciones espontáneas nocturnas (TPN):

https://www.androclinica.com/1017-test-de-erecciones-espontaneas-nocturnas-tpn

Estudio eléctrico perineal (Electromiografía)

https://www.androclinica.com/1029-estudio-electrico-perineal-electromiografia

Otros estudios menos frecuentes:

https://www.androclinica.com/1018-estudios-menos-frecuentes

Tratamiento médico

La metodología diagnóstica hace posible identificar los factores etiológicos causantes de la disfunción eréctil. La discusión entre causas psicológicas y orgánicas se encuentra cada vez más perimida, ya que si bien existe un 50% de pacientes, principalmente jóvenes con una impotencia puramente emocional, en los mayores de 40 años y con el perfeccionamiento de la metodología diagnóstica cada vez mas se diagnostican impotencias de causa orgánicas (vasculares, neurológicas, hormonales, multifactoriales). A su vez todos estos pacientes con etiología orgánica tienen, en mayor o menor grado una participación emocional, consecutiva al temor al fracaso y al tiempo de evolución de su problema.

La postura obcecada propia de la década del sesenta de tratar inicialmente con psicoterapia a un paciente orgánico lo vemos aún hoy, de la misma manera errada de tratar con drogas vía oral o autoinyecciones peneanas al paciente con una impotencia hormonal o psicológica.

De la misma manera que un joven de 30 años con una impotencia selectiva seguramente nos orientará a una etiología psicológica sin necesidad de realizar estudios paraclínicos un diabético de 45 años, fumador, estresado, dislipémico con una impotencia con las características de la organicidad nos llevará obligatoriamente a realizar una investigación diagnóstica que puede incluir test de erección con drogas vasoactivas, ecodoppler peneano, test de tumescencia peneana nocturna, rigiscan, perfil hormonal, entre otros. Los nuevos conceptos en la especialidad nos hacen considerar actualmente a todo paciente portador de una disfunción eréctil persistente con las características de la impotencia de origen orgánico como portador de enfermedad vascular en primera instancia y hasta que no se demuestre lo contrario mediante la metodología diagnóstica.

La presencia de una impotencia de origen vascular nos debe hacer considerar al paciente como potencialmente portador de algún otro compromiso vascular, quizás de riesgo vital, y solicitar la interconsulta correspondiente para su completo estudio, como por ejemplo evaluación cardiológica completa, ecodoppler carotídeo, evaluación laboratorial con metabolismo lipídico completo, etc.

La disfunción eréctil se constituye así en un llamado “centinela” de daño vascular potencialmente mas severo, quizás con riesgo vital (infarto agudo de miocardio, accidente vascular encefálico, etc.).

Por eso el equipo multidisciplinario es fundamental al abordar estos pacientes. Cirujano vascular, urólogos, neurofisiólogos, endocrinólogos y psicólogos sexólogos trabajando en equipo devolverán la erección y sexualidad de estos pacientes para no transformarlos en individuos fármaco dependientes.

Estos pacientes deberán ser previamente estudiados para determinar la etiología de su disfunción. En la mayoría de los casos el medicamento que solo tienda a producir la erección, sea vía oral o local, no tiene efecto curativo sino paleativo sobre la disfunción, esto es, producirá una erección en el mejor de los casos.

La directiva del tratamiento será tratar los trastornos etiológicos encontrados en la metodología diagnóstica, sean ellos de índole vascular, hormonal, fibrosis, multifactorial, así como corregir los factores metabólicos (dislipemia, hiperuricemia, diabetes, hipertensión arterial, sedentarismo, tabaquismo, alcoholismo, etc).

El paciente con impotencia de origen psicológico es portador en el 85% de los casos de eyaculación precoz relativa a la ansiedad. En estos casos el tratamiento específico de la eyaculación precoz será realizado en base a antidepresivos del grupo de la imipramina o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) con el objetivo de aumentar el tono del músculo detrusor de la vejiga, psicoterapia específica y una crema a base de hidroquinona (Nahoum) con la finalidad de disminuir la sensibilidad glandar.

Para una descripción más detallada de los tratamientos médicos: https://www.androclinica.com/1005-tratamiento-de-la-impotencia

Tratamiento quirúrgico

Cirugía Arterial

El síndrome de Leriche, con claudicación intermitente e impotencia sexual masculina por oclusión de la bifurcación aórtica, es la causa más antiguamente conocida de impotencia de orígen arterial.
Las lesiones arteriales que más frecuentemente llevan a disfunción eréctil son obstrucciones ateromatosas por debajo de las arterias pudendas. Más raramente vemos lesiones displásicas, traumáticas, infecciosas o iatrogénicas.
En 1974, Michal descubre el síndrome de robo pélvico del flujo sanguíneo hacia nalga y muslo durante el acto sexual.

Indicaciones

Son candidatos a cirugía de revascularización peneana los pacientes portadores de insuficiencia arterial diagnosticados por Doppler (IPB menor de 0,75) previamente topografiada por arteriografía selectiva.
Ante obstrucción del eje aórto-iliaco-hipogástrico puede recurrirse a técnicas de revascularización directa o angioplastia.
La arterialización del pene es motivo de contoversias desde 1973, en que Michal anastomosa la arteria epigástrica directamente al cuerpo cavernoso, con resultados poco alentadores.

Actualmente todas estas técnicas se realizan sólo en pacientes seleccionados prefiriéndose el by pass desde la arteria epigástrica a la vena previamente deválvulada, por ser un vaso de más fácil abordaje y mayor calibre que las arterias peneanas, habitualmente comprometidas.
Generalmente se interpone arteria mamaria bovina liofilizada entre la arteria epigástrica y la vena dorsal profunda, siendo el injerto termino-terminal.

Cirugía de fuga venosa por disfunción veno oclusiva

Siguiendo a Tom Lue, clasificamos las disfunciones veno oclusivas en 5 categorías:

Resultado de excesivo número de venas dilatadas (frecuentemente impotencia primaria).
Inadecuada compliance de la túnica albugínea con mal bloqueo (oclusión venosa) de venas emisarias.
Pérdida de la distensibilidad de la musculatura lisa de los cuerpos cavernosos por enfermedad de Peyronie, cicatrices fibróticas o degeneración elástica.
Déficit de relajamiento de la musculatura lisa de los cuerpos cavernosos por inadecuada liberación de neurotransmisores (causas psicológicas, disfunciones neurológicas, grandes fumadores).
Por comunicación anómala entre cuerpo cavernoso y esponjoso.
Los tipos 1 y 5 responderán bien a la cirugía reconstructiva. En los restantes casos los resultados son menos alentadores.
Las técnicas quirúrgicas son variadas, y todas persiguen la ligadura radical de las vías de drenaje del pene. Según el abordaje distinguimos la técnica de Wespes, la técnica de Tom Lue, técnicas de bloqueo prepúbico, retropúbico y crural, así también como las técnicas combinadas descritas por Tullii y Degni.

Indicaciones.

Son candidatos a esta cirugía los pacientes con diagnóstico de fuga venosa mediante cavernosometría, que durante el test de erección farmacoinducida no lograron mantener erección con capacidad de penetrar, con el escape previamente topografiado por cavernosografía, sin patología arterial (IPB mayor de 0,75) ni neurológica, preferentemente no diabéticos.
Los mejores resultados se obtienen con el bloqueo radical de la vena dorsal profunda, venas crurales y cavernosas. El correcto manejo diagnóstico del paciente a ser sometido a una cirugía reconstructiva (arterial, venosa o mixta) es fundamental.
Frecuentemente se asocian malos resultados quirúrgicos con áreas de fibrosis localizadas (enfermedad de Peyronie) o patología neurológica que pasaron desapercibidas durante la fase diagnóstica.

Cirugía de Implante de Prótesis Peneana

Las prótesis son dispositivos que se colocan quirúrgicamente dentro del pene con el objetivo de producir erección suficiente para la penetración.

Indicaciones

Son candidatos a esta cirugía los portadores de enfermedad neurológica pelviana, con compromiso eréctil, impotentes de causa vascular severa o con mala respuesta a la cirugía conservadora, las impotencias causadas por fibrosis de los cuerpos cavernosos y todo paciente que se niegue a realizar tratamiento clínico con fármacos vasoactivos y/o autoaplicaciones o que habiéndolos realizado no hayan colmado sus expectativas.
La técnica quirúrgica depende del tipo de prótesis, y consiste esquemáticamente en el abordaje del cuerpo cavernoso y colocación de los dispositivos, pudiendo ser realizada con anestesia peridural, anestesia general y, a veces, con anestesia local.

Tipos de prótesis

Existen diferentes tipos, básicamente las podemos clasificar en hidráulicas y no hidráulicas.

Las prótesis hidráulicas obtienen la erección por el bombeo de líquido desde un reservatorio hacia dos cilindros inflables colocados en el interior de los cuerpos cavernosos.
Luego de culminada la relación sexual por medio del vaciado de estos cilindros se consigue el estado de flacidez peneana.
Las prótesis hidráulicas pueden tener diferentes cantidades de componentes, las más utilizadas son las siguientes:

A) Monopiezas

Prótesis Monopiezas

Las prótesis hidraúlicas monopiezas son aquellas donde todo el mecanismo está incluido en una sola pieza, el cilindro intracavernoso que alberga el reservatorio de líquido y las válvulas que permiten el llenado y vaciado.

B) De Dos Piezas

Prótesis de 2 piezas

Prótesis de 2 piezas

Además de los cilindros que van colocados en el interior de los cuerpos cavernosos, tenemos una segunda pieza que funciona simultáneamente como válvula de bombeo y reservatorio de líquido, y las conexiones que unen ambos dispositivos. Esta válvula-reservorio se coloca dentro de la bolsa escrotal.

C) De tres Piezas

En éstas se encuentran separados los dispositivos de bombeo y reservorio, además de los cilindros intracavernosos, y cuya colocación se realiza según el esquema detallado abajo.

Implante de prótesis de 3 piezas

El esquema muestra el implante de prótesis peneana hidraúlica de tres piezas y su ubicación anatómica.

En el interior de los cuerpos cavernosos se colocan los cilindros autoinflables.
En la bolsa escrotal se ubica el dispositivo de bombeo (que permite el pasaje del estado de flacidez al de erección y viceversa).
En la región retropúbica -supravesical- se encuentra el reservorio de líquido.
En punteado se muestran el pene y la prótesis en flacidez.

Las prótesis no hidráulicas más utilizadas poseen un núcleo central de metales trenzados (oro, plata, acero, etc.) que le proporcionarán la rigidez necesaria para la penetración y la maleabilidad para doblarlas y acomodar así el pene antes y después del acto sexual.