17 Ago Las disfunciones sexuales masculinas
Introducción
Entre 1954 y 1964 la pareja pionera de investigadores en sexualidad humana, conformada por el ginecólogo William Masters y la psicóloga Virginia Johnson estudiaron el comportamiento sexual en aproximadamente 700 voluntarios universitarios de ambos sexos, en su laboratorio de la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington, en Saint Louis. En 1966 publican su libro “Respuesta Sexual Humana” donde presentan su famosa curva que muestra el comportamiento común de esta respuesta, tanto en hombres como mujeres y define las cuatro fases de la misma: excitación, meseta, orgasmo y resolución.
Posteriormente, en 1979 Helen Singer Kaplan agrega una fase previa, el deseo, que creemos muy adecuada del punto de vista clínico.
En el caso que nos ocupa, tendríamos así, en la respuesta masculina la siguiente secuencia:
Secuencia de la respuesta sexual masculina
Deseo (Libido): es el despertar de la respuesta sexual dado por la atracción erótica que se inicia a nivel de estructuras primitivas de nuestro sistema nervioso central a nivel del sector límbico (tálamo, hipotálamo, núcleos preópticos, etc) pero también interactuando con áreas mnésicas en relación con las experiencias vivenciales almacenadas, fenómeno modulado por las hormonas sexuales principalmente testosterona (excitatoria), prolactina (inhibitoria) y otras sustancias como neurotransmisores (dopamina,etc).
Excitación: el cerebro envía señales por vía de la médula espinal primero y luego por los nervios periféricos a los genitales, donde comienza la liberación de neurotransmisores vasodilatadores y se inicia una importante congestión pélvica con el inicio de la erección peniana, contracción escrotal y ascenso testicular.
Meseta: de persistir la estimulación erótica se potencian todos los fenómenos de la fase anterior, aumentan la frecuencia cardíaca, respiratoria y la presión arterial. Se cierra el esfínter interno de la vejiga en preparación para la eyaculación lo que evita que el esperma se dirija retrógradamente a la vejiga o que se emita orina durante la eyaculación, y las glándulas de Cowper secretan un líquido filante y transparente que puede arrastrar espermatozoides de eyaculaciones anteriores, siendo, así, fecundante.
Orgasmo: Aumentan los fenómenos de la fase anterior produciéndose la eyaculación por la contracción rítmica de vesículas seminales y próstata que depositan el esperma en la uretra posterior y la emisión al exterior.
Resolución: llegado el clímax desaparecen las modificaciones de la fase anterior y pene y testículos vuelven a su situación inicial. El varón presenta el denominado “período refractario” en el cual es imposible lograr una nueva erección y cuya duración aumenta con la edad.
Definición de Disfunciones Sexuales
Las disfunciones sexuales masculinas son aquellas dificultades que se presentan durante cualquiera de las fases anteriormente descriptas de la respuesta sexual y que son básicamente alteraciones del deseo, excitación, meseta y orgasmo del hombre.
Clínicamente se trata de las disfunciones eréctiles, disfunciones eyaculatorias y las disfunciones de la libido con las que englobamos la gran mayoría de las consultas en andrología no reproductiva.
Erección y disfunción eréctil
La erección es un fenómeno complejo en el que intervienen varios factores. Para que ocurra es necesaria la integridad psíquica y orgánica, estando en juego los sistemas nervioso, vascular, endócrino (hormonal) y urológico, así como el estado general del individuo, pudiendo verse alterada por causa de fármacos, drogas o tóxicos como el alcohol y el tabaco.
Disfunción eréctil (Impotencia)
Definimos la disfunción eréctil, término mas apropiado por algunos que impotencia como la imposibilidad mas o menos persistente del hombre para obtener y/o mantener una erección con capacidad de penetrar culminar satisfactoriamente el acto sexual.
Clasificación
La disfunción eréctil es primaria cuando se presenta desde el inicio sexual y es secundaria cuando luego de un período de normalidad aparece la disfunción.
También podemos hablar de impotencia secundaria por ejemplo a una eyaculación precoz severa cuando el paciente eyacula en el preámbulo sexual, antes de penetrar y por consiguiente pierde la erección y no consigue la penetración.
Las causas de la impotencia
Pueden ser psicológicas, orgánicas o mixtas.
Impotencia de causa psicológica
El componente emocional puede deberse a estrés, conflictos familiares, económicos, depresión, ansiedad, temor al fracaso, falta de autoestima, represión sexual (religión, ortodoxia familiar), entre otras.
En estos casos son frecuentes el inicio mas o menos brusco en un paciente joven en relación muchas veces con un desencadenante evidente.
Pertenecen a este grupo también la impotencia selectiva en que el hombre no consigue erección específicamente con determinada pareja (con mayor frecuencia frente a una nueva conquista).
Habitualmente estos pacientes presentan erecciones espontáneas conservadas (frecuentes, firmes y mantenidas) y refieren erección normal durante la masturbación.
Impotencia de causa orgánica
Puede ser de origen vascular, donde esta comprometido el normal flujo sanguíneo al interior de los cuerpos cavernosos, de origen neurológico, hormonal, diabetes o por otras causas menos frecuentes como alteraciones de la elasticidad del cuerpo cavernoso (Enfermedad de Peyronie), traumatismos y cirugías urológicas o abdominales, inducidas por drogas ilegales, medicamentos (antihipertensivos, psicofármacos, etc.) y tóxicos (alcohol y cigarro).
Un inicio progresivo, con años de evolución, dificultades en el total de las tentativas, que ocurre con cualquier pareja, orientará a un problema orgánico, aunque habrá siempre un componente psicológico asociado de mayor o menor grado sea como causa, o consecuencia de la disfunción. Aquí están frecuentemente abolidas o disminuidas tanto las erecciones espontáneas como las que el paciente obtiene mediante masturbación.
Diagnóstico
Luego de la consulta con el especialista, que incluye el interrogatorio sexológico y examen físico, de sospecharse un origen orgánico debe realizarse algún estudio paraclínico que nos permita arribar al diagnóstico.
Tratamiento
Los tratamientos actuales incluyen un amplio grupo de fármacos que van desde los clásicos esquemas de hormonoterapia a los más avanzados vasoactivos o vasodilatadores, habitualmente administrados por el especialista por inyección intracavernosa (intrapeniana), aunque también existen de administración intrauretral, no disponibles en nuestro medio.
El 80% de estos pacientes presenta además eyaculación precoz secundaria a la disfunción eréctil, que si no retrocede con el tratamiento primario de la erección requerirá medicación específica.
La terapia sexual siempre está indicada como complemento en estos pacientes.
Las cirugías restauradoras vasculares (de by-pass arterial o de fuga venosa), prácticamente ya no se realizan por su pobre resultado a mediano plazo.
La cirugía de Implante de Prótesis penianas también va perdiendo lugar frente al advenimiento de nuevos fármacos.
Pero sin duda el mayor avance desde la década del 80, en que el pionero cirujano vascular Ronald Virag describe el efecto de los vasodilatadores intracavernosos, es la aparición en el mercado del sildenafil (Viagra ®), fármaco original producto de la investigación del Laboratorio Pfizer Inglaterra.
El referido medicamento no produce directamente erección sino que actúa aumentando la respuesta a la estimulación sexual. Se deduce entonces que actúa como facilitador de la erección siempre que exista el estímulo erótico, imprescindible para su efecto. No actúa así ante ausencia o disminución de la libido (deseo sexual), ni produce erección por sí solo.
El efecto real del nuevo fármaco, cuando utilizado por un paciente con disfunción eréctil y en un contexto determinado es provocar una mejor erección. Ese contexto implica que el paciente sea sensible al fármaco (no funcionará en el grupo de individuos Viagra-resistentes), que su libido esté preservada, que la toma sea realizada aproximadamente una hora previa al acto sexual y que desde el punto de vista físico el paciente no presente daño vascular, neurológico hormonal o de la estructura elástica de sus cuerpos cavernosos, ante lo cual el resultado puede no ser el esperado. Hombres con impotencia orgánica causada por insuficiente irrigación arterial de sangre a los cuerpos cavernosos, escape venoso importante o fibrosis peniana severa tienen habitualmente una pobre respuesta con este medicamento.
Es importante destacar que nos hemos referido al medicamento “utilizado por un paciente con disfunción eréctil”, con lo que estamos excluyendo al individuo normal que simplemente lo quiere utilizar para mejorar su performance sexual y seguramente no verá colmadas sus expectativas.
Indicaciones del Sildenafil
Está indicado para el tratamiento de la disfunción eréctil de pacientes con impotencia de cualquier etiología sensibles al fármaco.
Estos pacientes deberán ser previamente estudiados para determinar la etiología de su disfunción. En la mayoría de los casos el medicamento no tiene efecto curativo sino paliativo sobre la disfunción, esto es, producirá una erección en el mejor de los casos.
Si el paciente tiene una alteración hormonal, vascular o psicológica deberá actuarse en consecuencia si se pretende hacerlo con una finalidad curativa.
El hecho de simplemente utilizar el medicamento como paliativo, inclusive en aquellos casos en que sí desencadene una erección, en un paciente insuficientemente estudiado puede determinar la pérdida de la oportunidad de realizar un tratamiento correcto o quizás solo descubrir la verdadera etiología demasiado tarde, cuando ni el propio fármaco surta efecto. Sería el caso de un paciente con insuficiente irrigación arterial por arterioesclerosis, el cual mejoraría tomando el Viagra ® mientras la enfermedad obstructiva de fondo progresa hasta que finalmente se agrava y ni con el medicamento responde. Por encubrir el síntoma (falta de erección) perdimos la oportunidad de tratar la verdadera causa.
Pensamos que el sildenafil es sin duda uno de los mas promisorios fármacos actuales para el tratamiento de la disfunción eréctil y se transformará en una herramienta muy utilizada por los especialistas de todo el mundo. En aquellos pacientes no pertenecientes a grupos de riesgo (principalmente de enfermedades cardiovasculares), portadores de disfunción eréctil, se transformará en muchos casos en la solución de sus problemas, cuando utilizado en el contexto de un tratamiento etiológico e integral, frecuentemente con el apoyo de terapeutas sexuales.
Eyaculación y Orgasmo
Si bien la eyaculación y el orgasmo parecerían un mismo fenómeno, no siempre ocurren simultáneamente. Fisiológicamente distinguimos tres fases:
Fase de emisión de esperma: esta dada por la contracción de próstata y vesículas seminales que vuelcan sus secreciones en la uretra prostática (uretra posterior) con los esfínteres vesicales externo e interno cerrados con lo que se crea una cámara de alta presión, esta uretra prostática posterior se expande, asociado con la sensación de eyaculación inevitable y el placer orgásmico, es el “punto de no retorno”, o “imposibilidad de evitar la eyaculación”. Esta fase es la única que puede ser inhibida voluntariamente.
Fase de eyaculación o expulsión: es la expulsión del esperma por el meato uretral al exterior, dado por la contracción de los músculos estriados perineales, principalmente bulbocavernoso e isquiocavernoso asociado a apertura del esfínter estriado externo de la uretra. Se considera esta, una fase refleja espinal incontrolable, desencadenada por el llenado de la uretra posterior en la fase anterior, con centro medular a nivel S2-S4.
Imágen: fases de emisión y expulsión
Fase de orgasmo: es la sensación placentera de índole psíquica en el cual participan emociones asociadas a vivencias almacenadas en la memoria. Los núcleos encefálicos del placer comparten muchas de las áreas estudiadas al respecto de la libido, como área septal, hipotálamo, núcleos pre-ópticos y todo el sistema límbico.
Disfunciones eyaculatorias
Es donde encontramos las mayores divergencias en la especialidad ya que si bien tenemos parámetros de normalidad cuali cuantitativos a nivel del estudio específico del esperma, con una utilidad importantísima del punto de vista reproductivo, no hay acuerdo unánime acerca de patrones de normalidad en la eyaculación como mecanismo erótico placentero, no obstante reconocemos principalmente la eyaculación precoz, eyaculación retardada, eyaculación retrógrada, aneyaculación y anorgasmia.
Eyaculación Precoz
La eyaculación precoz pura o asociada a otra disfunción sexual, generalmente disfunción eréctil – impotencia – es sin duda uno de los principales motivos de consulta en andrología.
Es primaria cuando ocurre desde el inicio sexual y en la totalidad o casi totalidad de las relaciones y secundaria cuando luego de un período de tiempo de normalidad del paciente se presenta, generalmente asociada o causada secundariamente por una disfunción eréctil. En este caso el hombre presenta erección insuficiente o poco mantenimiento de la misma, frente a lo cual eyacula rápidamente en la tentativa de culminar la relación sexual antes de perder la erección.
Muchas dudas envuelven a esta patología, comenzando por la propia definición.
Hay quienes la definen de manera puramente cronométrica, con base en el tiempo transcurrido entre la penetración y la eyaculación, como:
- Kaplan (1974): es la incapacidad de controlar la eyaculación para lograr el orgasmo de la pareja, por un período de aproximadamente cinco minutos.
- Marmor (1976), lo define como la ocurrida dentro del primer minuto luego de la penetración.
- Master & Johnson (1970), prefirieron contabilizar el número de veces que la compañera llega al orgasmo: es la incapacidad de controlar la eyaculación hasta lograr obtener el orgasmo de la compañera en por lo menos el 50 % de las situaciones eróticas.
- Otros denominan eyaculación precoz verdadera sólo a aquélla que ocurre con diferentes parejas y antes de los 15 movimientos pelvianos (Colpi, 1986).
Mas recientemente nuestra asociación, “The International Society for Sexual Medicine” (ISSM) crea un comité de especialistas para el estudio “Ad Hoc” del tema, con el cometido entre otros de encontrar una definición científica. Dicho comité se reúne en octubre de 2007 en Amsterdam y comunica la definición oficial : Eyaculación Precoz Primaria es una disfunción sexual masculina caracterizada por:
a) Eyaculación que ocurre siempre o casi siempre antes o durante el primer minuto posterior a la penetración vaginal.
b) La incapacidad de retrasar la eyaculación en todas o casi todas las penetraciones vaginales.
c) Causar consecuencias personales negativas como sensación de frustración y pérdida de la autoestima.
En nuestro servicio preferimos no encasillarnos en ninguna definición y pensamos que cualquier paciente que nos consulta por falta de control eyaculatorio que le incomode y le impida disfrutar plenamente del acto sexual, merece ser tratado; inclusive en aquellos casos en que el control sea prolongado, luego de la penetración, casos en los que en realidad, la etiología pueda estar en su compañera.
Es básicamente una disfunción asociada a disturbios psicológicos relacionados con experiencias sexuales precoces en la vida (Master & Johnson, op. cit.), o mecanismos de defensa y autoprotección (Salzman, 1972).
Puede existir también un -cuestionado- componente orgánico, ante diversas situaciones:
- Inflamaciones y/ó infecciones del glande y prepucio, con la consiguiente hiperestesia local.
- Uretritis y/ó prostatitis con dolor durante la erección, que inducen al paciente a eyacular rapidamente como una tentativa de disminuir la situación dolorosa.
- Hipersensibilidad del glande, descrito por nuestro equipo (Tulli, Di Iorio, Vaccari, Trefilleti & Degni, 1992), que consiste en la hipersensibilidad de la región ventral del glande y frenillo, requiriéndose para su tratamiento la hiposensibilización por medio de medicación de contacto, y en ciertos casos mediante corrección quirúrgica (neurotripsia).
Como vimos, se trata entonces de una de las alteraciones más frecuentes de la sexualidad masculina, que trae aparejados múltiples trastornos a la pareja.
No se trata de una disfunción nueva, pero es frecuentemente motivo de consulta en la actualidad, donde la mujer ha asumido más activamente su sexualidad, esperando obtener placer de la relación.
De esta manera el hombre se ve obligado a complacer a esta nueva mujer, para lo que a veces busca forzar su sexualidad en procura de un desempeño sexual más adecuado. En esta búsqueda pueden surgir problemas como la disfunción eréctil -impotencia de causa psicológica- secundaria a esta eyaculación precoz, o una inapetencia sexual de igual etiología, ante la cobranza impuesta al hombre por su compañera o por factores socio-culturales y educacionales (mitos sexuales).
Otra situación es la que se presenta asociada o causada secundariamente por una disfunción eréctil. En este caso el hombre presenta erección insuficiente o poco mantenimiento de la misma, frente a lo cual eyacula rápidamente en la tentativa de culminar la relación sexual antes de perder la erección.
La estrategia del tratamiento debe adecuarse a cada caso particular, y los objetivos consistirán en:
- Hiposensibilización del glande.
- Medicación oral con el objetivo de demorar la emisión del esperma. En estos casos el tratamiento será realizado en base a:
- antidepresivos del grupo de la imipramina (clorimipramina)
- inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), principalmente sertralina, paroxetina y dapoxetina.
- Corrección de las disfunciones asociadas (disfunción eréctil, inapetencia sexual).
- Terapia sexual breve orientada a mejorar la técnica sexual.
Para finalizar creemos oportuno realizar ciertas aclaraciones sobre supuestos tratamientos de esta patología:
El uso de hormonas está fuera de lugar en estos casos.
El uso de ciertas cremas o lociones a base de anestésicos locales no tiene ningún efecto curativo, sólo puede ser considerado un paliativo en ciertos casos. Además en dosis elevadas, éstos pueden provocar disfunción eréctil, por otra parte, además de la anestesia del glande, provocarán también anestesia de vagina y clítoris de la compañera, en detrimento del placer que ésta podría obtener. Por ser el efecto exclusivamente temporario, se deberá recurrir a los anestésicos ante cada nueva relación.
El consejo de intentar distraer la atención durante el coito, pensando por ejemplo, en situaciones catastróficas o desagradables, no tiene efecto positivo, sino que por el contrario atenta contra el disfrute sexual, y si bien pueden traer cierta mejora en jóvenes, en adultos se acompaña casi sistemáticamente de pérdida de la erección al interferir o abolir el estímulo erótico.
Libido y sus alteraciones
Es el despertar de la respuesta sexual dado por la atracción erótica que se inicia a nivel de diferentes estructuras tanto primitivas como evolucionadas de nuestro sistema nervioso central y que depende de una serie de variables de diverso origen: emocionales, instintivas, hormonales, neuroquímicas, etc.
A su vez, alteraciones en todos estos sectores pueden afectar la libido del hombre.
Disminución de la Libido (Anafrodisia o Inapetencia Sexual)
Las podemos clasificar por su presentación clínica en primaria, cuando ocurre de manera aislada, o secundaria, cuando ocurre con posterioridad a otras situaciones anómalas, principalmente a disfunción eréctil o eyaculación precoz, donde se explica claramente como mecanismo de rechazo al acto sexual frustrante tanto para el hombre como para su pareja.
Como vemos múltiples causas emocionales y orgánicas podrán afectar la libido, muchas veces de manera combinada.
Así, del punto de vista psicológico es muy frecuente encontrar en la génesis del problema conflictos conyugales, familiares, rutina en la pareja, conflictos en relación con ortodoxia familiar o religiosa, conflictos de identidad de género (homosexualidad no asumida, bisexualidad, etc), estrés físico, profesional o financiero, la pérdida de autoestima a veces secundaria a las propias disfunciones sexuales ya abordadas (principalmente disfunción eréctil y eyaculación precoz), miedos, complejos, parafilias.
Desórdenes mentales como la depresión y los propios medicamentos para su tratamiento causan frecuentemente esta situación.
Del punto de vista orgánico las alteraciones hormonales en relación con cifras bajas de testosterona y/o elevación de la prolactina plasmática son los principales responsables, así como los efectos secundarios de muchos fármacos, como los psicofármacos ya abordados y medicamentos de quimioterapia para el tratamiento de ciertos tumores, principalmente prostático.
Todo paciente con disminución del apetito sexual debe ser así investigado por el médico especialista.
Puede éste encontrar una disminución del tamaño testicular (frecuente luego de paperas, mal descenso testicular, o infección genital complicada), una distribución anormal del vello pubiano ó de la grasa corporal, signos que nos harán sospechar una etiología orgánica donde deberemos estudiar al paciente para confirmar el diagnóstico.
El examen hormonal será realizado donde se determinaran principalmente testosterona libre, prolactina y las gonadotrofinas LH (hormona luteinizante) y FSH (hormona folículo estimulante) junto a otras determinaciones de rutina y evaluación prostática mediante PSA (antígeno prostático específico).
Tratamiento Hormonal
En nuestros servicios se realiza perfil hormonal (Testosterona total y libre, prolactina, DHEA), PSA, glicemia, ácido úrico y perfil lipídico completo a todo paciente en que se sospeche organicidad. El tratamiento estará a cargo de Endocrinólogo del servicio.
A este respecto siguen teniendo vigencia las presentaciones clásicas:
Andrógenos:
- Testoviron® (250 mg de enantato de testosterona inyectable).
- Durateston® (equivalente a 250 mg. inyectable de propionato de testosterona, fenilpropionato de testosterona, isocaproato de testosterona y decanoato de testosterona).
- Proviron® (25 mg. de mesterolona, vía oral).
- DHEA® (dehidroepiandrosterona, 25 y 50 mg vía oral) De efectividad inferior a los precedentes pero baja incidencia de efectos colaterales sobre todo a nivel prostático.
- Nebido® (250 mg. undecanoato de testosterona inyectable).
Otras presentaciones de Andrógenos:
Parches:
- No tenemos experiencia. Se utilizan en Estados Unidos.
Geles de uso tópico:
- Andractin® (dihidrotestosterona, andrógeno en gel alcohólico para uso externo). Se discontinuó su fabricación. Pobre efectividad.
- Androgel® (testosterona 1% en gel alcohólico para uso externo).
Por último cabe destacar que en todas las disfunciones sexuales existe siempre un componente de orden emocional que debe ser encarado y tratado con el apoyo de psico-sexólogos experimentados, sin cuya participación ningún tratamiento sería completo.
Dr. Jorge Di Iorio
