17 Ago Las erecciones nocturnas y su estudio
Las erecciones nocturnas o erecciones espontáneas nocturnas.
Las erecciones nocturnas están presentes en el varón desde antes del nacimiento (visualizables ecograficamente en el feto) hasta avanzada la tercera edad, posibilitando la oxigenación contínua y necesaria del tejido eréctil.
En el estado de flacidez el intercambio de oxigeno a nivel del órgano es mínimo, requiriendo para ser efectivo de la entrada periódica de sangre arterial a altos flujos, como ocurre durante las fases iniciales de la erección.
Estas erecciones fisiológicas y no asociadas a estímulo eréctil, ocurren durante las fases del sueño denominadas paradoxales y caracterizadas por movimientos oculares rápidos (REM).
La evaluación de las erecciones nocturnas por parte de los especialistas evolucionó desde el stamp-test propuesto por Barry (colocación de estampillas postales alrededor del pene al acostarse), al uso del actual RigiScan® (1985), que permite realizar mediciones precisas mediante anillos conectados al pene.
Otro dispositivo similar es el Snap-Gauge®, que consiste en una banda de velcro con tres elementos plásticos de diferentes colores localizados en paralelo, cada uno de los cuáles cede ante una rigidez mayor, y la ruptura de las tres bandas coincide así con una erección rígida. La carencia de este procedimiento está en no proporcionar datos acerca del número de erecciones ni la duración de las mismas. Ya el RigiScan® nos permite realizar un minucioso seguimiento de lo ocurrido, con número de erecciones y tumescencias, duración de las mismas como así también el grado porcentual de rigidez, tanto a nivel de la base como de la punta del pene.
Un registro de eventos que muestre erecciones con rigidez por encima del 70%, que se corresponden con aumentos de la circunferencia de mas de tres centímetros en la base y mas de dos centímetros en la punta, mantenidas durante mas de 10 minutos, que se repiten entre dos a seis veces en la noche, indican generalmente indemnidad neuro vascular de la erección. En un paciente impotente sugiere firmemente la etiología psicológica.
Monitoreo de las erecciones espontáneas nocturnas
El más moderno estudio para la evaluación de estas erecciónes se denomina «Monitorización de la Tumescencia Peneana Nocturna».
Consiste en el registro durante tres noches consecutivas de las erecciones nocturnas normalmente presentes en el varón, mediante un monitor denominado RigiScan®, el cual detecta las variaciones de volumen y rigidez peneana que son captadas por medio de sensores colocados en el pene.
Creemos sería más apropiado hablar de monitorización de la rigidez nocturna más que de la tumescencia, ya que es aquella y no ésta la responsable de la penetración.
Antecedentes
En 1940 Halverson describe las erecciones espontáneas nocturnas en lactantes.
En 1944 Ohlmeyer las describe en hombres adultos entre 20 y 40 años.
En la década del 50 Aserinky y Kleitman reportan la existencia de movimientos oculares rápidos o “Rapid eye moviments” durante determinadas fases del sueño, que se denominarán por tanto “Rem” o “sueño Rem”, durante la fase uno del Electroencefalograma. Aserinsky notó también la asociación entre esta fase del sueño y aquellas erecciones nocturnas descriptas por Ohlmeyer.
En la década del 60, Karacan reporta episodios de tumescencia y erecciones nocturnas asociadas al 80% – 90% de los períodos de sueño Rem en adultos sanos.
En 1976 Karacan, estudiando 2000 hombres sanos entre 3 y 79 años de edad describe erecciones espontáneas nocturnas en todos ellos y concluye que el estudio de estas erecciones puede ser de valor en el diagnóstico diferencial entre las disfunciones eréctiles de origen psicológico y orgánico. El mismo autor introduce el método denominado strain-gauge que consistía en colocar dos anillos conteniendo mercurio en base y punta del pene durante el sueño que permitían medir las variaciones de diámetro ocurridas.
En 1980 Barry propone el stamp-test, en el cual se utilizaban estampillas postales que ajustadas en forma de anillo sobre el pene al acostarse cedían por el troquelado, al ocurrir la erección.
En 1983, Dacomed Corporation introduce el Snap-gauge.
Finalmente en 1985 Bradley y Timm introducen el RigiScan®, que permite medir simultáneamente variaciones de diámetro y rigidez del pene en base y punta como lo conocemos hoy.
Stamp-Test (Barry, 1980)
Snap-gauge (Dacomed Corporation, 1983)
RigiScan® (Bradley y Timm,1985)
El RigiScan®
El monitor RigiScan® es una unidad de recolección de datos que permite evaluar la actividad eréctil del pene. Este aparato permite realizar mediciones de duración, frecuencia y grado de rigidez y tumescencia del pene, tanto durante las erecciones nocturnas, donde el estudio se denomina habitualmente “Tumescencia Peneana Nocturna” o TPN, como en el transcurso de un test de erección con drogas vasoactivas donde se denomina “Realtime”, o monitorización en tiempo real. El “Realtime” o “RTM” es entonces la medición objetiva de la respuesta eréctil al test de erección.
El RigiScan® permite realizar mediciones precisas mediante anillos conectados al pene. Estos anillos contienen un cable que, ajustado tanto a la base como a la punta del órgano toma mediciones a cada 15 segundos. Los datos obtenidos son almacenados por el aparato y nos permitirán realizar un análisis de datos y una tabulación gráfica de los eventos rigidez y tumescencia peneana, a nivel de base y punta, tanto durante el sueño o el estudio en tiempo real, como a posteriori.
Obviamente el seguimiento en tiempo real de un estudio en modo nocturno se hace desde una habitación contigua a la del paciente monitorizado, donde el operador dispone de un PC conectado al RigiScan®, para no interferir con el descanso del paciente.
Metodología del estudio
El estudio se realiza durante dos o tres noches consecutivas, en las que el paciente permanece monitorizado en su propio domicilio, o de preferencia en la clínica, donde es mas preciso el seguimiento, como así también la colocación y control de los anillos al pene.
El paciente debe concurrir con su ropa de cama habitual, de preferencia holgada (no ajustada), luego de cenar levemente. Debe abstenerse de fumar, ingerir alcohol, cafeína, psicofármacos, relajantes musculares o cualquier medicamento que pudiera afectar la erección por lo menos desde 8 horas previas al estudio. De ser posible se evitarán los antihipertensivos en ese lapso.
Previo a la colocación de los anillos higienizará los genitales y vaciará la vejiga.
Interpretación de los resultados – Patrones de anormalidad
Registro normal
Los patrones normales y patológicos de tumescencia y rigidez peneanas fueron proporcionados por estudios de la Corporación Dacomed, en registros realizados en el Uro-Center de San Diego, sobre un total de más de 500 pacientes.
Un registro de eventos que muestre erecciones con rigidez por encima del 70%, que se correspondan con aumentos de la circunferencia de mas de tres centímetros en la base y mas de dos centímetros en la punta, mantenidas durante mas de 10 minutos, que se repiten entre dos a seis veces en la noche, indican generalmente indemnidad neuro vascular de la erección. En un paciente impotente sugiere firmemente la etiología psicológica.
Una rigidez inferior al 40% se considera sin capacidad de penetración vaginal; entre 40% y 70% insuficiente y denota diferentes grados de disfunción.
Teniendo en cuenta estos valores podemos encontrar diferentes patrones patológicos que nos puedan orientar a ciertas etiologías:
Disociación – Tumescencia y rigidez normales en la base pero anormales en la punta.
Desacople – Tumescencia normal con rigidez insuficiente.
Rigidez de corta duración – Eventos menores a 10 minutos de duración.
Rigidez de poca amplitud – Registro de tumescencia normal pero con amplitud inferior a 70%.
Ausencia de tumescencia y rigidez – El trazado es casi plano.
Registro patológico: Disociación
Registro patológico: Desacople
Registro patológico: Rigidez de corta duración
Registro patológico: Rigidez de poca amplitud
El método tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad del 75%.
Los falsos negativos se deberían principalmente a disturbios del sueño, generalmente con ausencias de fase “REM” o fases cortas que no permiten la aparición de las erecciones.
La primera noche frecuentemente muestra un trazado de aspecto patológico que generalmente no es tenido en cuenta, inclusive en el paciente de etiología psicológica, puesto que es una noche de adaptación al aparato y la nueva situación (clínica, habitación, cama, etc.). Se denomina “efecto de la primera noche”.
Raramente existen falsos positivos (Trazados normales en pacientes con impotencia orgánica), principalmente en disfunciones de etiología neurológica.
El análisis de falsos negativos y falsos positivos nos permite entonces interpretar los resultados bajo ciertas condiciones:
Estudios negativos (trazados de aspecto patológico) sean analizados en el contexto de una serie de al menos tres noches para obviar el “efecto de primera noche”, y considerando factores externos (fármacos depresores de la erección, ansiedad, disturbios del sueño, etc.) que puedan haber influido en el resultado, inclusive de las noches siguientes. Hombres normales pueden entonces tener trazados patológicos.
Estudios positivos (trazados de aspecto normal) solo sean considerados como tales en ausencia de patología neurológica.
La duración, cantidad y calidad de los eventos eréctiles varía según la edad. El tiempo total de la fase de sueño “REM” también disminuye con la edad, a partir de los 19 años.
Durante la pubertad ocurren habitualmente mas de seis eventos, con una duración total de 2.5 horas.
A partir de los 19 años disminuye el tiempo del sueño “REM” estabilizándose en aproximadamente 100 minutos por noche, disminuyendo también la duración total del tiempo de erección.
En hombres mayores de 60 años ocurren 3 a 4 erecciones por noche, con una duración total del 20% del tiempo de sueño.
Se han hecho múltiples estudios intentando hallar una correlación entre los diferentes patrones patológicos y las diferentes etiologías, pero los resultados obtenidos no son concluyentes. Creemos que esa correlación no existe, a la luz de las comparaciones que hemos realizado en pacientes de nuestra clínica que han sido multiestudiados (Ecodoppler – Test de erección – Electromiografía – TPN – Hormonas – Cavernosometría – Perfil psicológico), donde encontramos una alta incidencia de disfunciones multifactoriales, difíciles de encuadrar en cualquier patrón.
Este método debe ser considerado una herramienta más, para diferenciar una impotencia orgánica de una psicológica, pero solo cuando apoyado en el resto de los exámenes que nos permitirán arribar al diagnóstico y tratamiento. Ese diagnóstico diferencial no puede basarse exclusivamente en un registro de TPN, que cuando alterado puede estar reflejando apenas una falla eréctil durante el sueño, o cuando normal puede estar enmascarando una neuropatía.
