16 Dic Próstata y sexualidad
Patología Prostática y Disfunciones Sexuales – Adenoma y cáncer prostático
Dr Jorge Di Iorio
Introducción
La próstata es una glándula propia del sexo masculino, del tamaño de una castaña, localizada por delante del recto y por debajo de la vejiga, siendo atravesada por la uretra y relacionada directamente con el pasaje de orina y la producción del esperma. Juega un papel activo en el mecanismo eyaculatorio (ver enlace al tema «las disfunciones sexuales»: https://www.androclinica.com/1020-las-disfunciones-sexuales-masculinas) y si bien no está relacionada directamente al mecanismo eréctil está íntimamente y anatómicamente relacionada a los nervios que participan en la erección.
Es frecuente que los hombres a partir de los cuarenta años comiencen con determinados problemas prostáticos, principalmente la Hipertrofia Prostática Benigna (HPB) o Adenoma de Próstata, que coincidentemente es la edad en que se incrementa la prevalencia de la disfunción eréctil. Se han propuesto mecanismos como el isquémico (falta de oxigenación de los tejidos) que serían comunes a ambas patologías.
El cáncer de próstata es el mas frecuente de los cánceres masculinos y segunda causa de muerte por cáncer en el hombre.
Ambas patologías y principalmente los tratamientos relacionados con ellas son causa de importantes disfunciones sexuales en el hombre.
Hipertrofia Prostática Benigna (HPB) o Adenoma de Próstata
Clínicamente produce dificultad urinaria con frecuentes idas al baño, levantarse de noche a orinar, retención de orina, infecciones urinarias frecuentes, etc. Parte del mecanismo de acción es por agrandamiento de la glándula (hipertrofia) que comprime el pasaje de orina por la uretra al atravesar la glándula (uretra prostática). Este agrandamiento estaría relacionado con la testosterona, principal hormona masculina, y por consiguiente, parte de la estrategia clínica del tratamiento está relacionada con fármacos “descongestivos prostáticos” que actúan interfiriendo con esta hormona. La mayoría de estos fármacos terminarán produciendo algún grado de disfunción eréctil, disminución de la libido (deseo sexual) y en algunos casos retardo eyaculatorio o eyaculación retrógrada (hacia la vejiga). Los mas frecuentemente implicados son: terazosina, tamsulosina, finasteride y dutasteride.
Cuando el tratamiento es quirúrgico, tanto en la cirugía “a cielo abierto” (convencional) como en la resección transuretral de próstata (RTU) en la gran mayoría de los casos la eyaculación será retrógrada con posterioridad a la intervención.
Tratamiento
El tratamiento indicado para estos casos, puede leerse aquí: https://www.androclinica.com/1005-tratamiento-de-la-impotencia
Cáncer Prostático
Es el tumor maligno que asienta en esta glándula, local inicialmente pudiendo propagarse principalmente a huesos y ganglios linfáticos.
Como decíamos al inicio ocupa el primer lugar entre los cánceres masculinos y hay estudios de autopsia en hombres mayores fallecidos por otras causas que sugieren que es mucho mas frecuente de lo que pensamos, llegando a afirmar algunos autores que mas del 50% de los hombres mayores de 70 años tienen ya un cáncer de próstata. Es también mas frecuente en familiares de primer grado de portadores del tumor (padres, tíos, hermanos). Si bien, y como en la mayoría de los cánceres desconocemos su origen, una cosa que tenemos clara es su relación con la testosterona (enlace al tema), principal hormona sexual masculina. Esta relación debemos tenerla presente de manera continua en la práctica médica de la especialidad, no solo en el paciente portador de cáncer tratado con fármacos que interfieren con la testosterona, y por consiguiente con su sexualidad, sino en aquellos hombres sanos bajo tratamiento de reposición hormonal a quienes debemos monitorear la glándula de manera permanente. A este respecto es importante destacar que la testosterona es frecuentemente estudiada en los pacientes que consultan en andrología, principalmente por disminución de la libido (deseo sexual), disfunción eréctil o retardo eyaculatorio. Estos hombres son rigurosamente estudiados en nuestro servicio mediante estudios laboratoriales donde además de dosificar testosterona libre, evaluamos frecuentemente otras hormonas como la prolactina y las gonadotrofinas LH (hormona luteinizante) y FSH (hormona folículo estimulante) junto a otras determinaciones de rutina y evaluación prostática mediante PSA (antígeno prostático específico).
El PSA es una sustancia sintetizada casi exclusivamente por la próstata, presente normalmente en grandes cantidades en el semen, cuya función biológica es disolver el coágulo seminal y el tapón mucoso del cuello uterino, todo esto necesario para que el espermatozoide pueda fecundar. Pequeñas cantidades de este PSA pasan a la sangre, siendo dosificadas cuando realizamos el estudio laboratorial. Los valores de referencia varían entre diferentes laboratorios y según la edad del paciente. Su aumento debe hacer sospechar al médico la presencia de cáncer prostático. No obstante esto debemos tener presente que el PSA es una determinación muy sensible pero poco específica para cáncer de próstata. Esto significa que si bien es muy raro que un paciente pudiera tener un cáncer de próstata con PSA normal, muchas otras situaciones que no sean un cáncer pueden elevarlo, por ejemplo, y dentro de las mas conocidas, la actividad sexual reciente (48hs), tacto rectal (48hs), biopsia prostática (un mes), infección urinaria (un mes), retención aguda de orina (una semana), como asimismo actividad física de alto impacto sobre la región pélvica como cabalgatas prolongadas y práctica intensiva de ciclismo. Todas estas situaciones deben tenerse en cuenta cuando solicitamos el estudio al paciente.
Cuando se sospecha la presencia tumoral debemos profundizar la metodología diagnóstica con estudios mas específicos:
PSA libre: es otra determinación de laboratorio mas específica para cáncer, debe hacerse una división aritmética entre el PSA libre y el PSA total, debe dar mayor de 0,15 para ser normal.
Tacto Rectal: realizado por el urólogo buscando irregularidades y principalmente nódulos prostáticos.
Ecografía, Tomografía Axial Computadorizada (TAC), Resonancia Nuclear Magnética (RNM), Tomografía por Emisión de Positrones (PET-TC): son estudios denominados “imagenológicos” ya que muestran la imagen de las estructuras, deformaciones, nódulos, ganglios cercanos potencialmente colonizados, probables metástasis, etc.
Ecografía Prostática Transrectal con Biopsia: método diagnóstico por excelencia ya que guía una aguja hueca de biopsia que permite confirmar el diagnóstico extrayendo muestras de tejido que se envían al laboratorio de Anatomía Patológica.
Confirmado el diagnóstico de cáncer y teniendo en cuenta una serie de variables clínicas y paraclínicas como edad, extensión del tumor, enfermedades preexistentes y estado general, opinión del paciente, se abre un amplio abanico de opciones terapéuticas:
Cirugía convencional (Prostatectomía Radical):
Es frecuentemente el procedimiento de elección y la estrategia consiste en la resección lo mas completa posible del tumor, intentando hacerlo con criterio curativo. Las principales complicaciones son la incontinencia urinaria y la impotencia sexual.
Radioterapia Externa (RTE):
Consiste en someter al paciente a radiaciones ionizantes con el fin de eliminar las células cancerosas. Equipos de última generación como los aceleradores lineales mas avanzados la convierten en una excelente herramienta terapéutica. La disfunción eréctil no es inmediata como la pos quirúrgica de la cirugía radical ya vista sino que se va instalando aproximadamente seis meses luego de iniciada la radioterapia.
Braquiterapia (Radioterapia Interna):
Consiste en la colocación intraprostática de “semillas” de material radioactivo (Yodo 125 o Paladio 103). El objetivo es el mismo que en el caso anterior pero la estrategia consiste en llevar el material radiactivo puntualmente al sitio a irradiar. La disfunción eréctil es similar a la vista para la Radioterapia Externa.
Terapia Hormonal o de Supresión de Andrógenos:
Consiste en utilizar fármacos que disminuyen la síntesis de testosterona o interfieren con su acción. Todos estos medicamentos tendrán importantes efectos en el área sexual (impotencia, disminución del deseo sexual, dificultad para llegar al orgasmo) y a nivel general (aumento de peso, cansancio, depresión, pérdida de masa muscular, aumento tamaño de las mamas, osteoporosis, etc).
Algunos de los mas utilizados: Bicalutamida (Casodex®), Ciproterona (Androcur®), Flutamida (Aprostil®), Nilutamida (Anandron®), Buserelina (Suprefact®), Goserelina (Zoladex®), Leuprolide (Lupron®).
Cirugía Robótica:
Consiste en la realización de la intervención utilizando para ello un robot manipulado por el cirujano. Clásicamente dentro de sus ventajas se incluyen menor agresividad, incisiones mas pequeñas, menor sangrado, tiempo de internación y recuperación menores y menores efectos colaterales y complicaciones.
Refiriéndonos específicamente a su uso en la cirugía de cáncer prostático, dentro de la menor incidencia de complicaciones suele mencionarse un porcentaje de impotencia pos operatoria muy reducido comparado con la cirugía convencional. Creemos que este concepto debe ser tomado con mucha cautela por el paciente porque actualmente toda esta información está en revisión y los últimos informes indicarían que habría muy poca diferencia, si es que la hay, entre cirugía convencional y robótica.
Tratamiento
El paciente portador de una disfunción sexual posterior al tratamiento por cáncer de próstata debe saber que todas ellas tienen tratamiento, principalmente la disfunción eréctil-impotencia, consecutiva a cirugía, radio u hormonoterapia. Una vez que el paciente vuelve a sus actividades normales, y lo mas rápido posible (para muchos servicios americanos el mismo día que se le retira la sonda vesical) deben iniciar la llamada “Terapia de Rehabilitación” mediante la cual se busca reinsertar al paciente a su sexualidad.
- El primer paso consiste en los fármacos facilitadores por vía oral, llamados de manera genérica por los especialistas 5Pdi o inhibidores de la 5 fosfodiesterasa: sildenafil (Viagra®), tadafilo (Cialis®), vardenafil (Levitra®) y genéricos. Todos estos fármacos pueden ser encontrados en nuestra sección al respecto: «facilitadores de la erección y otros»: https://www.androclinica.com/blog/medicamentos-facilitadores-de-la-ereccion
- El segundo y más efectivo paso de la “Terapia de Rehabilitación” es el uso de las drogas vasoactivas intracavernosas: https://www.androclinica.com/1026-drogas-vasoactivas-intracavernosas , tratamiento con el cual frecuentemente insertamos al paciente a su actividad sexual prácticamente como antes de operarse en términos de erección.
Es importante resaltar que el tratamiento de reposición hormonal debe ser realizado con extrema cautela en pacientes añosos y/o portadores de enfermedad prostática benigna (HPB),
estando formalmente contraindicado en pacientes portadores de cancer de próstata en actividad o curados.
Vea más información sobre próstata y sexualidad en nuestra sección específica del blog: https://www.androclinica.com/blog/prostata-y-sexualidad
Dr Jorge Di Iorio
