El tratamiento médico de la disfunción eréctil

16 Dic El tratamiento médico de la disfunción eréctil

Desde 1982 el estudio y tratamiento de la Impotencia a sufrido cambios radicales a partir del descubrimiento del pionero Ronald Virag sobre los efectos de la aplicación de papaverina intracavernosa. Desde entonces no han cesado los descubrimientos en esta área. En 1998 con el advenimiento de  fármacos orales a partir del sildenafil, complementándose mas tarde con el vardenafil y tadafilo nos han agregado herramientas valiosas al tratamiento del paciente disfuncional.

Pero sin duda el manejo multidisciplinario sigue siendo prioritario en estos pacientes

La metodología diagnóstica hace posible identificar los factores etiológicos causantes de la disfunción eréctil. La discusión entre causas psicológicas y orgánicas se encuentra cada vez más perimida, ya que si bien existe un 50% de pacientes, principalmente jóvenes con una impotencia puramente emocional, en los mayores de 40 años y con el perfeccionamiento de la metodología diagnóstica cada vez mas se diagnostican impotencias de causa orgánicas (vasculares, neurológicas, hormonales, multifactoriales). A su vez todos estos pacientes con etiología orgánica tienen, en mayor o menor grado una participación emocional, consecutiva al temor al fracaso y al tiempo de evolución de su problema.

La postura obcecada propia de la década del sesenta de tratar inicialmente con psicoterapia a un paciente orgánico lo vemos aún hoy, de la misma manera errada de tratar con drogas vía oral o autoinyecciones peneanas al paciente con una impotencia hormonal o psicológica.

De la misma manera que un joven de 30 años con una impotencia selectiva seguramente nos orientará a una etiología psicológica sin necesidad de realizar estudios paraclínicos un diabético de 45 años, fumador, estresado, dislipémico con una impotencia con las características de la organicidad nos llevará obligatoriamente a realizar una investigación diagnóstica que puede incluir test de erección con drogas vasoactivas, ecodoppler peneano, test de tumescencia peneana nocturna, rigiscan, perfil hormonal, entre otros. Los nuevos conceptos en la especialidad nos hacen considerar actualmente a todo paciente portador de una disfunción eréctil persistente con las características de la impotencia de origen orgánico como portador de enfermedad vascular en primera instancia y hasta que no se demuestre lo contrario mediante la metodología diagnóstica.

La presencia de una impotencia de origen vascular nos debe hacer considerar al paciente como potencialmente portador de algún otro compromiso vascular, quizás de riesgo vital, y solicitar la interconsulta correspondiente para su completo estudio, como por ejemplo evaluación cardiológica completa, ecodoppler carotídeo, evaluación laboratorial con metabolismo lipídico completo, etc.

La disfunción eréctil se constituye así en un llamado “centinela” de daño vascular potencialmente mas severo, quizás con riesgo vital (infarto agudo de miocardio, accidente vascular encefálico, etc.).

Por eso el equipo multidisciplinario es fundamental al abordar estos pacientes. Cirujano vascular, urólogos, neurofisiólogos, endocrinólogos y psicólogos sexólogos trabajando en equipo devolverán la erección y sexualidad de estos pacientes para no transformarlos en individuos fármaco dependientes.

Estos pacientes deberán ser previamente estudiados para determinar la etiología de su disfunción. En la mayoría de los casos el medicamento que solo tienda a producir la erección, sea vía oral o local,  no tiene efecto curativo sino paleativo sobre la disfunción, esto es, producirá una erección en el mejor de los casos.

La directiva del tratamiento será tratar los trastornos etiológicos encontrados en la metodología diagnóstica, sean ellos de índole vascular, hormonal, fibrosis, multifactorial, así como corregir los factores metabólicos (dislipemia, hiperuricemia, diabetes, hipertensión arterial, sedentarismo, tabaquismo, alcoholismo, etc).

El paciente con impotencia de orígen psicológico es portador en el 85% de los casos de eyaculación precoz relativa a la ansiedad. En estos casos el tratamiento específico de la eyaculación precoz será realizado en base a antidepresivos del grupo de la imipramina o ihibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) con el objetivo de aumentar el tono del músculo detrusor de la vejiga, psicoterapia específica y una crema a base de hidroquinona (Nahoum) con la finalidad de disminuir la sensibilidad glandar.

Medicaciones vía oral

Indicaciones:

El uso de estos medicamentos facilitadores de la erección por vía oral está indicado para el tratamiento de la disfunción eréctil de pacientes con impotencia de cualquier etiología sensibles al fármaco, con el objetivo de reafirmar su autoestima, asociado como dijimos al tratamiento etiológico y terapia sexual. Si bien estos fármacos se han convertido en importante auxiliar para el especialista no deben ser la monoterapia del paciente que solo consigue su relación con ellos. Sí están indicados como monoterapia inicial en un paciente con las características de la impotencia psicogénica con el objetivo de reinstalar la auto confianza, pero difícilmente cumplan su objetivo sin el complemento de la terapia sexual.

1. Inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa:

Estos  medicamentos no producen directamente erección sino que actúa aumentando la respuesta a la estimulación sexual. Se deduce entonces que actúa como facilitadores de la erección siempre que exista el estímulo erótico, imprescindible para su efecto. No actúan así ante ausencia o disminución de la libido   ni producen erección por sí solos.
Las drogas actúan aumentando los efectos de relajamiento sobre la musculatura lisa de los cuerpos cavernosos desencadenados por el óxido nítrico, uno de los mediadores químicos normalmente involucrados en la erección. Esto se logra mediante la   inhibición selectiva de la enzima fosfodiesterasa tipo 5 (PDE 5), específica para el monofosfato de guanocina cíclico (GMPc), la cual lo degrada a nivel de los cuerpos cavernosas. Esta inhibición da por resultado el aumento de los niveles de GMPc.
Este relajamiento facilita la entrada de sangre al interior de los cuerpos cavernosos, paso imprescindible para obtener una erección normal. Es obvio entonces que la droga requiere para su efecto la integridad neurológica responsable de los eventos que determinaran la liberación del mediador ( óxido nítrico ), sin el cual no se inician los eventos, así como la integridad vascular que permite el normal flujo de entrada y salida de sangre de los cuerpos cavernosos. Alteraciones de las hormonas sexuales con la consiguiente disminución de la libido podrán interferir sobre el resultado eréctil del fármaco. También la disminución del deseo sexual de origen psicológico, como los pacientes con ansiedad importante pueden no obtener el resultado deseado.

Del punto de vista farmacológico se trata de derivados de la piperazina, antihelmíntico utilizado para el tratamiento de parasitosis intestinales causadas por áscaris. Los fármacos actúan provocando relajación y parálisis de la musculatura del parásito. Paradójicamente el mecanismo de acción es similar a aquel que produce erección en el pene.

Sildenafil (Viagra ®)

• El Viagra® es el nombre comercial del citrato de sildenafil, fármaco original producto de pesquisa del Laboratorio Pfizer (Inglaterra: UK-92,480) y primera droga de uso oral realmente efectivo descubierto recientemente.
• Dosis: 25-100 mg.

Tadalafil (Cialis ®)

• Producto de síntesis del Laboratorio Lilly.
  Presenta mayor vida media que el sildenafil y menores efectos colaterales por ser 700 veces más selectivo para la isoenzima 5 que para la isoenzioma 6.
• Dosis: 10 y 20 mg.
• Clínicamente se ha mostrado efectivo hasta dentro de las 36 hs.

Vardenafil (Levitra ®)

• Producto de síntesis del Laboratorio Bayer. No disponible en Uruguay.
• Presenta mayor vida media que el sildenafil y menores efectos colaterales.
• Dosis: 5, 10 y 20 mg.
• Clínicamente se ha mostrado efectivo hasta dentro de las 5 hs.

2. Agonistas de receptores Dopaminérgicos:

La erección se inicia por estímulos audiovisuales, olfativos y sensoriales coordinados en el área preóptica medial y el núcleo paraventricular del hipotálamo. El neurotransmisor predominante de estas áreas es la dopamina, que actúa sobre los receptores dopaminérgicos  D2. Drogas agonistas de dopamina producirían aumento de la libido y erección, mientras que antagonistas como el haloperidol las disminuirían.

Apomorfina (Uprima®)

Es un agonista dopaminérgico con mayor afinidad sobre los receptores D2.
Es el primer tratamiento sublingual con un mecanismo de acción exclusivamente central y un efecto aproximadamente a los 20 minutos de su administración. No disponible en Uruguay.

Dosis: 2 y 3 mg.

Los principales efectos colaterales son náuseas y vómitos.

Clínicamente se ha mostrado muy poco efectiva comparada con los inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa. Resulta interesante que aquellos pacientes resistentes a uno de estos fármacos serán también resistentes a los restantes, independientemente de la etiología de su disfunción eréctil.

Drogas Vasoactivas Intracavernosas

(Inyectables intrapeneanos)

En la década del 80 el diagnóstico y tratamiento de las disfunciones eréctiles sufre un vuelco radical cuando el Dr. Ronald Virag (1982), describe la inducción de la erección peneana luego de la inyección intracavernosa del clorhidrato de papaverina.
En 1983, Brindley descubre el uso de la fenoxibenzamina intracavernosa y posteriormente Zorgniotti y Lefleur (1985) introducen la asociación fentolamina-papaverina para autoaplicación, protocolo muy utilizado actualmente.
En 1986, Ishi et al. y posteriormente Stack (1987), introducen la prostaglandina E1 con el mismo fin.

Vasoactivos Inyectables

Actualmente se conocen más de 20 fármacos vasoactivos, que al ser inyectados en el cuerpo cavernoso producen erección, entre ellos citaremos: la histamina, el moxysilite, y otros; aunque los más utilizados son las diferentes asociaciones de papaverina, fentolamina y prostaglandina, combinación conocida como trimix, desde su introducción por Alan Bennett en 1991.
Estos fármacos actúan de diferente manera en las diferentes fases de la erección: bloqueo alfa adrenérgico, relajamiento y vasodilatación arteriolar y sinusoidal, relajamiento de la musculatura lisa del cuerpo cavernoso.

El mecanismo de acción final, y la secuencia de los eventos no es aún bien conocida.
Cualquier paciente portador de disfunción eréctil de etiología psicológica u orgánica con buena respuesta eréctil durante el test de erección (enlace al tema:  https://www.androclinica.com/1014-test-de-ereccion-farmacoinducida ) esto es, obtener una erección con capacidad de penetración, será candidato al tratamiento con fármacos vasoactivos, principalmente bajo la forma de autoaplicación ó autoinyección.

Tratamiento clínico

Es la aplicación del fármaco vasoactivo intracavernoso, realizado por el médico en la clínica de manera periódica, al inicio habitualmente semanal para luego ir espaciándose según la evolución clínica, protocolo llamado «farmacoterapia intermitente» por algunos. Se utiliza para ello una jeriga para insulina de buena calidad, con aguja 30G x 1/2 o de menor calibre, y de la mejor calidad posible.

La autoaplicación

Es la aplicación del fármaco vasoactivo intracavernoso, realizado por el propio paciente previo al acto sexual.
Se utiliza para ello una jeriga para insulina de buena calidad, con aguja 30G x 1/2 o de menor calibre y en ciertos casos se puede recurrir incluso a dispositivos autoaplicadores (para aquéllos pacientes con dificultad para autoinyectarse, como se ve en las imágenes).
El paciente deberá ser previamente entrenado acerca de como y donde realizar la autoaplicación.
Recibe nociones básicas de anatomía y realiza una o varias aplicaciones en la clínica, bajo estricta supervisión médica, en el curso de un test de erección (enlace al tema:  https://www.androclinica.com/1014-test-de-ereccion-farmacoinducida ).

Este test tiene una doble finalidad, por una parte, enseñar al paciente y por la otra, dosificar la cantidad del fármaco que le proporcione efectivamente una erección de 45 minutos a 1 hora de duración.
La frecuencia con que se realizará la autoaplicación será de una vez por semana y el paciente deberá ser orientado a entrar en contacto con el servicio frente a la ocurrencia de priapismo (erección mayor de 3 horas de duración), para lo cual se deberá contar con atención de emergencia las 24 horas.
Esta modalidad es la de elección en los pacientes portadores de diabetes, traumas medulares, disfunciones vasculares leves, y a veces, disfunciones psicogénicas que no mejoran con el tratamiento clínico, o que no responden a los medicamentos por vía oral (Viagra® y similares), aquellos que tienen una contraindicación formal para su uso (habitualmente cardiópatas en tratamiento con nitritos), o que por razones geográficas no pueden concurrir a una clínica especializada a realizar el tratamiento clínico (inyectado por el médico).
Iniciada por Virag en la década del 80 con la papaverina, está siendo sustituida actualmente por combinaciones de fármacos (prostaglandina-nicergolina-fentolamina-papaverina)  que presentan la ventaja de una menor incidencia de efectos colaterales (fibrosis, priapismo, hematoma y linfedema peneano) que aquella.

Autoaplicación directo con jeringa

Autoaplicación  con autoinjector

Ángulo de «arremetida»

Seguimiento del paciente

El paciente será controlado al inicio semanalmente, durante la entrevista con el especialista, con la finalidad de evaluar la respuesta, realizar ajustes en las dosis y controlar eventuales disfunciones acompañantes (eyaculación precoz, disminución de la libido, etc.).
Mensualmente se realizará un examen físico con especial atención en la minuciosa palpación del pene, tratando de descartar la aparición de nódulos fibróticos intracavernosos, ante lo cual se deberá suspender el tratamiento.

Evaluación

Algunos pacientes tienden a mejorar rápidamente, respondiendo con erecciones mayores, para igual dosis de fármaco; probablemente por la disminución de la ansiedad que le causaba la inyección y el acto sexual, anteriormente no satisfactorio.
Otros por el contrario, refieren una disminución de la respuesta, por lo que deberemos aumentar paulatinamente la dosis (¿posible desarrollo de tolerancia al medicamento?).

Complicaciones

Principalmente son locales: hematoma, edema, linfoedema, fibrosis y priapismo.

Comentario

Esta modalidad de tratamiento, cumple con dos objetivos:

• posibilita al paciente, a veces al borde de perder a su pareja, tener una relación sexual satisfactoria, en muy breve período de tiempo luego de la consulta (entre 24 y 48 horas).
• devuelve al individuo la autoconfianza, cuando el problema es pura o principalmente psicológico, a veces con cura definitiva del cuadro de impotencia. Ante la presencia de una patología orgánica asociada (hormonal, vascular, neurológica, causada por drogas), la cura definitiva o no, dependerá del manejo del factor etiológico.

En la mayoría de los casos, el mejor resultado se obtiene con terapia sexual de apoyo, asociada al uso de la autoaplicación.

MUSE (Medicated Urethral System for Erection)

Producto original del laboratorio Vivus Inc. de Menlo Park, California. Aprobado por la FDA en 1999. No disponible en Uruguay.

Se trata de una  formulación de la prostaglandina E1 -alprostadil-, como supositorio de aplicación intrauretral, el cual posee cuatro presentaciones: 125, 250, 500 y 1000 microgramos, sustituyendo en algunos casos a la inyección intracavernosa con buenos resultados.

Esta presentación del alprostadil surge tras estudios que confirmaron la presencia de absorción de sustancias desde la uretra hacia los cuerpos cavernosos.

Es de hacer notar que la efectividad de éstos compuestos tópicos es siempre inferior a la obtenida por vía inyectable intracavernosa, en estudios realizados en nuestro servicio.

Dispositivo aplicador del MUSE




Diferentes presentaciones del MUSE





Aplicación del MUSE

Pasos a seguir para la aplicación del MUSE:

1. Vaciado de la vejiga previo por tres razones:

• evitar la pérdida del dispositivo
• lubricación de la uretra para la introducción del aplicador
• favorecer la absorción del MUSE

1. Con el paciente en decúbito dorsal se levanta el pene y se realiza leve presión transversal sobre el glande a los efectos de “abrir” el meato uretral para facilitar la introducción del aplicador.
2. Introducción cuidadosa del aplicador hasta el tope.
3. Presionar el embolo del aplicador para depositar el pellet en la uretra.
4. Retirar con leves movimientos laterales el aplicador, para evitar así la retirada accidental del pellet, adherido al mismo.
5. Masajear el pene durante aproximadamente un minuto para favorecer la absorción del producto.
6. Posteriormente se recomienda permanecer sentado, de pié o caminando durante aproximadamente diez minutos, lo que favorece el aumento del flujo circulatorio y la absorción del pellet.

Paso 1

Paso 2

Paso 3

Paso 4

Paso 5

La erección debe producirse unos diez minutos luego de la aplicación y mantenerse durante aproximadamente una hora, con grandes variaciones individuales dependiendo de la dosis y el probable compromiso orgánico del paciente.

Efectos Colaterales

Los mas frecuentes en nuestra clínica son:

• Sensación de ardor
• Sensación de malestar general
• Dolor leve local

Otros efectos colaterales descriptos, pero no vistos en nuestros pacientes:

• Taquicardia
• Diaforesis (sudoración)
• Hipotensión

Lipotimia (desmayo)

Tratamiento Hormonal *

(*Contraindicado en el paciente con cáncer de próstata)

En nuestros servicios se realiza perfil hormonal (Testosterona total y  libre, prolactina, DHEA), PSA, glicemia, ácido úrico y perfil lipídico completo a todo paciente en que se sospeche organicidad. El tratamiento estará a cargo de Endocrinólogo del servicio.
A este respecto siguen teniendo vigencia las presentaciones clásicas:

Andrógenos:

• Testoviron ® (250 mg de enantato de testosterona inyectable).
• Durateston ® (equivalente a 250 mg. inyectable de propionato de testosterona,  fenilpropionato de testosterona, isocaproato de testosterona y decanoato de testosterona).
• Proviron ® (25 mg. de mesterolona, vía oral).
• DHEA ® (dehidroepiandrosterona, 25 y 50 mg vía oral) De efectividad inferior a los precedentes pero baja incidencia de efectos colaterales sobre todo a nivel prostático.
• Nebido ® (1.000 mg. undecanoato de testosterona inyectable).

Otras presentaciones de Andrógenos:

Parches:

• No tenemos experiencia. Se utilizan en Estados Unidos.

Geles de uso tópico:

Androgel®

• Andractin ® (dihidrotestosterona, andrógeno en gel alcohólico para uso externo). Se discontinuó su fabricación. Pobre efectividad.
• Androgel ® (testosterona 1% en gel alcohólico para uso externo).

Es importante resaltar que el tratamiento de reposición hormonal debe ser realizado con extrema cautela en pacientes añosos y/o portadores de enfermedad prostática benigna (HPB), estando formalmente contraindicado en pacientes portadores de cancer de próstata en actividad o curados.

Por último cabe destacar que en todas las disfunciones sexuales existe siempre un componente de orden emocional que debe ser encarado y tratado con el apoyo de psico-sexólogos experimentados, sin cuya participación ningún tratamiento sería completo.

Para acceder al tratamiento quirúrgico de la disfunción eréctil: https://www.androclinica.com/1027-el-tratamiento-quirurgico-de-la-disfuncion-erectil